Coma : Examen médical

Examen médical 

  • L'électroencéphalogramme est indispensable quand il existe un coma d'origine épileptique, et pour poser le diagnostic de mort cérébrale. Il est moins utile quand il s'agit d'atteinte cérébrale diffuse, ou quand on constate un coma d'origine métabolique (mauvais fonctionnement des réactions chimiques de l'organisme).
  • Les autres examens complémentaires, et plus particulièrement l'imagerie médicale, sont quelquefois utiles quand on soupçonne une étiologie (cause) infectieuse, ou cancéreuse :
    • Scanner.
    • Radiographie du crâne.
    • IRM.
    • Radiographie du thorax. 
  • La tomodensitométrie et l'IRM sont plus particulièrement utilisées, quand il existe une hypertension intracrânienne, une tumeur cérébrale ou une insuffisance de fonctionnement des artères à la base du cerveau.

Consultation médecin 

  • Les stimulations douloureuses constituent la première partie de l'examen neurologique. La pression sur les ongles, ou sur le nerf sus-orbitaire est classiquement employée à cet effet. Les réponses à la stimulation douloureuse (au fait de faire mal), sont variables selon le degré de coma.
  • L'examen des globes oculaires, et plus particulièrement des paupières, montre que celles-ci sont fermées, ce qui traduit un relâchement des muscles qui permettent habituellement de relever la paupière supérieure.
    • Quand la fente palpébrale (espace entre les deux paupières) n'est pas complètement fermée, cela est quelquefois le témoin d'une lésion du nerf facial.
    • L'ophtalmoplégie, c'est-à-dire la paralysie de l'œil, s'observe quand il existe une hémorragie située en dessous de l'arachnoïde.
    • Des clignements spontanés des paupières, sont la traduction d'un restant de fonctionnement de la réticulée (voir ci-dessus). Si le clignement des paupières persiste chez un individu,  cela traduit que son cerveau (et plus précisément son cortex) est encore actif.
    • Une mydriase (dilatation des pupilles) traduit une lésion de la troisième paire crânienne, ou du mésencéphale. Ce dernier est la partie moyenne de l'encéphale, au-dessus du pont (le pont étant la région proéminente du tronc cérébral), comprise entre le mésencéphale et le bulbe rachidien. Une légère mydriase, peut également être le reflet d'une intoxication par des benzodiazépines, des barbituriques ou de façon générale des hypnotiques (somnifères). Une mydriase des deux côtés (bilatérale), traduit une intoxication par une substance appelée anticholinergique.
    • Un myosis (pupilles rétrécies) traduit une lésion de l'hypothalamus.
    • Une abolition du réflexe photomoteur (rétré-écossement des pupilles face à la lumière) traduit une lésion du tegmentum mésencéphalique.
    • Les deux pupilles petites, de mêmes diamètres, et réagissant, traduisent un coma dû à une intoxication, ou à un trouble du métabolisme (trouble important de la glycémie).
    • Une inégalité des pupilles traduit la survenue d'un processus très localisé (par exemple un hématome situé en dessous de la dure-mère), la mydriase (pupille dilatée) correspondant au côté lésionné.
  • Un patient présentant des spasmes, des quatre membres associés à une rigidité du rachis cervical (cou), avec les maxillaires (mâchoire) serrés présente sans doute une rigidité de décélération. Celle-ci est due à des lésions du tronc cérébral (située au-dessus de la moelle épinière), excepté les noyaux vestibulaires.
  • L'étude de la respiration, permet de mettre évidence une pathologie de type Cheyne-Stokes dont l'origine est une lésion du diencéphale, ou du mésencéphale supérieur.
  • La respiration de type Kussmaul indique qu'il existe une atteinte de la protubérance annulaire inférieure.
  • L'examen de la peau montre quelquefois, la présence de plaques de type urticaire. Une coloration rouge de la peau ressemblant à la scarlatine, peut être le témoin d'une éventuelle intoxication par les barbituriques.
  • La présence de purpuras (écoulement anormal de sang au niveau de la peau, ou des muqueuses : celles-ci sont parsemées de petites taches rouge vif ou bleuâtres) peut révéler une méningite cérébro-spinale.
  • Une éruption quelconque (comme un herpès autour des lèvres) peut également mettre sur la voie.

Analyses médicales 

L'examen du liquide céphalo-rachidien obtenu par ponction lombaire, est contre-indiqué quand il existe un œdème papillaire (terminaison du nerf optique, au niveau de la rétine) correspondant à l'élévation de la tension à l'intérieur du crâne (hypertension intracrânienne).

Si l'on soupçonne un abcès, une tumeur cérébrale, ou un blocage de la fosse supérieure, le prélèvement du liquide céphalo-rachidien n'est pas effectué par certaines équipes médicales. Le liquide céphalo-rachidien, est quelquefois teinté de rouge (hémorragie), son examen au laboratoire montre parfois une hypercytose (élévation du nombre des cellules) en cas d'infection telle que la méningite, ou un herpès, virus, entre autres.

L'ensemble des examens pratiqués habituellement, sont indispensables pour mettre en évidence une cause métabolique :

  • Formule numération sanguine (nombre et caractère des globules blancs, des globules rouges et des  plaquettes).
  • Glycémie.
  • Transaminases.
  • Calcium.
  • Potassium.
  • Pression CO2 et pression oxygène (hypercapnie si la pression CO2 est supérieure à 80 mg de mercure, hypoxémie quand la pression en oxygène est inférieure à 40 mg de mercure).
  • Réserves alcalines.
  • Enzymes cardiaques.

Technique médicale 

L'échelle de Glasgow est une méthode qui permet d'apprécier la profondeur d'un coma, par l'étude de la variabilité de trois critères cliniques très précis qui sont :

  • L'ouverture des yeux.
  • Les capacités de motilité (faculté de se mouvoir), ou si l'on préfère meilleure réponse motrice.
  • La réponse aux questions posées (réponses verbales).

Le score du coma est la somme des résultats obtenus aux trois critères cliniques cités ci-dessus (voir exemple ci-après). Ce test a été mis au point dans un institut neurologique de Glasgow en Écosse. L'évaluation systématique du patient inconscient, a permis l'établissement d'une échelle comprenant des degrés dans le coma. Cette échelle numérique, permet de suivre l'évolution, par comparaison aux résultats obtenus précédemment. D'autre part, l'échelle de Glasgow fournit des informations sur le pronostic, particulièrement quand il s'agit d'un coma traumatique.

Echelle de coma de Glasgow :

  • Ouverture des yeux (Y) :
    • Spontanée : 4
    • Sur ordre : 3
    • A la douleur : 2
    • Absente : 1
  • Meilleure réponse motrice (M)
    • Obéit : 6
    • Localisé : 5
    • Mouvements de retrait : 4
    • Flexion anormale (le fait de plier un membre par exemple) : 3
    • Réponse en extension : 2
    • Absente : 1
  • Réponses verbales (V)
    • Orientées : 5
    • conversation confuse : 4
    • Mots inappropriés : 3
    • Sons incompréhensibles : 2
    • Absente : 1

Le score du coma = Y+M+V

  • Minimum : 3
  • Maximum :15

Certaines équipes médicales préfèrent le score de Jouvet :

  • Perceptivité (P).
  • Réactivité d'éveil (R).
  • Réactivité douloureuse (D).
  • Réactivité végétative (V).

Ce test a l'avantage d'être le plus simple, et permet d'autre part de surveiller de façon répétitive (chaque jour) le patient qui est généralement mis en réanimation neurologique.

Les autres tests utilisés moins fréquemment sont :

  • Le Stading I II III IV.
  • Le Rancho Amigo (en service de rééducation fonctionnelle).
  • Le RLS : Réactive Level Score.

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