Colique néphrétique

Généralités

La caractéristique majeure de la colique est la répétition d'accès douloureux très violents, entrecoupés d'épisodes d'accalmie. Elle résulte d'une mise sous tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction. Tout obstacle empêchant l'excrétion et l'évacuation normale des urines vers l'extérieur du corps est susceptible d'être à l'origine d'une stagnation des urines dans le rein ou dans les voies excrétrices.

SYMPTÔMES DE LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

• Survenue brutale de douleurs typiques se situant dans les fosses lombaires d'un seul côté (unilatéralement), et irradiant dans les organes génitaux et le flanc. Il s'agit de douleurs pouvant être comparées à un broiement, une brûlure, un déchirement dont l'intensité est très forte et dont l'évolution se fait par épisodes de renforcements paroxystiques (survenant par accès très intenses).
   
• Le patient apparaît classiquement très agité, il ne trouve aucune position antalgique (susceptible de diminuer la douleur).
   
• La palpation (qui n'est pas facile car le patient se défend) s'accompagne de douleurs, ce qui permet quelquefois de faire le diagnostic différentiel avec une péritonite, une appendicite, un ulcère perforé.
   
• Le médecin profite de cet examen pour vérifier s'il n'existe pas de hernie
   
• La tension artérielle doit être normale : en effet, en présence d'une hypotension artérielle, il faut penser à un infarctus viscéral (arrêt de la vascularisation d'un viscère).
   
• Les urines sont troubles, et quelquefois le patient a du mal à uriner.
   
• Les douleurs ne sont pas calmées par le traitement médical (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et parfois morphine).

À noter que la colique néphrétique peut également apparaître sous un tableau clinique différent, c'est-à-dire non accompagnée de douleurs brutales, sans fièvre, les urines étant limpides, le patient urinant normalement et les examens complémentaires étant normaux.

CAUSES DE LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

• La compression peut provenir de l'extérieur, on parle alors de compression extrinsèque : ce sont les calculs qui sont la cause la plus fréquente des coliques néphrétiques.
   
• Les rétrécissements, d'origine inflammatoire ou pas (cicatriciel, comme entre autres, ceux survenant après une intervention chirurgicale) sont également des causes d'obstacle à l'élimination des urines.

Les principales causes d'obstruction d'origine extrinsèque au passage des urines sont les tumeurs et tout particulièrement :

• les tumeurs gynécologiques
   
• les ligatures chirurgicales accidentelles
   
• les oedèmes (épanchements de liquide)
   
• les hématomes (collections de sang)

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

L'interrogatoire permet quelquefois de préciser le début des douleurs après un trajet en voiture. On constate la présence d'une pollakiurie (fréquence excessive des mictions avec expulsion de l'urine contenue dans la vessie), de sueurs, d'une angoisse, d'une pâleur.

Les examens complémentaires et tout particulièrement l'échographie, sont susceptibles de préciser le diagnostic. Néanmoins, il faut savoir qu'il existe des faux négatifs, c'est-à-dire que l'échographie apparaît comme négative alors qu'il existe réellement un obstacle à l'élimination des urines.

La radiographie sans préparation de l'abdomen est également nécessaire.
Elle permet de révéler des images de calcifications qui localisent précisément le calcul (l'obstacle) :

• au niveau de la première ou de la deuxième vertèbre lombaire : calcul du bassinet
   
• entre la deuxième et la cinquième vertèbre lombaire : calcul de l'uretère 
   
• au niveau de l'articulation entre le sacrum et l'os iliaque : calcul du bassin

Le calcul étant quelquefois radiotransparent, c'est-à-dire laissant passer les rayons X, il existe un risque de faux négatif. C'est le cas entre autres, des calculs constitués d'acide urique, si le calcul est inférieur à 2 mm, ou si le cliché est de mauvaise qualité.

La radiographie sans préparation de l'abdomen peut également aider à faire un diagnostic différentiel en mettant en évidence des niveaux liquides (occlusion intestinale).

Dans certains cas, il existe des calcifications ayant d'autres origines, telles que :

• les phlébolithes qui sont des calcifications des vaisseaux, et plus particulièrement des veines du bassin
   
• les calcifications des ganglions mésentériques
   
• les calcifications des articulations situées au niveau des cartilages costaux
   
• les calcifications de la vessie (lithiase vésiculaire)
   
• les calcifications pancréatiques
   
• les calcifications des selles (stercorales)

C'est la raison pour laquelle il est nécessaire d'effectuer une échographie associée à la radiographie sans préparation (ASP) de l'abdomen.

Le scanner spiralé est un des examens complémentaires les plus intéressants en dehors de l'échographie.

L'urographie intraveineuse (qui n'est réalisée en urgence qu'en cas de doute) consiste à opacifier les voies urinaires grâce à une injection par voie intraveineuse (dans une veine) d'un produit de contraste qui ne laisse pas passer les rayons X à la radiographie.
L'examen dure environ une heure et demie, et nécessite au préalable une radiographie simple pour localiser éventuellement la présence de calculs urinaires, ce qui requiert l'injection de produit de contraste (les calculs apparaissent spontanément sur la radio sans nécessité de préparation au préalable). Plusieurs clichés sont pris à intervalles réguliers de 5 minutes au début, puis 10 minutes, 15 minutes et enfin de 20 minutes. Ce type de clichés permet d'étudier la morphologie des voies urinaires et la quantité de produit éliminée par les reins (fonction rénale). Des clichés sont également pris avant, pendant, et après l'émission d'urine et parfois même 24 à 48 heures plus tard.

Les examens cytobactériologiques permettent de mettre en évidence une bactérie à l'origine d'une éventuelle infection urinaire pour laquelle un antibiogramme (recherche d'un antibiotique efficace contre l'infection) est nécessaire.

COMPLICATIONS DE LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

La colique néphrétique constitue une urgence nécessitant une hospitalisation en service de chirurgie urologique. Elle se complique quelquefois ;

• d'une infection urinaire accompagnée d'une élévation de la température
   
• d'une anurie : absence démission d'urine
   
• d'une hématurie : présence de sang dans les urines

D'autre part, elle a tendance à récidiver s'accompagnant de crises hyperalgiques (épisodes très douloureux) récidivantes. Un calcul de l'uretère (petit canal transportant les urines du rein vers la vessie) doit être éliminé en quatre semaines. 

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

Une crise de colique néphrétique ne doit pas être confondue avec une autre urgence chirurgicale :

• une appendicite (douleurs de la fosse iliaque à droite)
   
• une cholécystite (douleurs à la palpation de l'hypochondre droit)
   
• une colique hépatique (douleur sous-costale droite)
   
• une occlusion intestinale (vomissements, arrêt des matières et des gaz, météorisme : la radiographie montre un iléus paralytique)
   
• une pancréatite (douleurs transfixiantes classiques et particulièrement violentes)
   
• une torsion du kyste de l'ovaire
   
• une inflammation du sigmoïde
   
• une pyélonéphrite
   
• une fissuration, anévrisme de l'aorte
   
• une forme atypique d'infarctus du myocarde

TRAITEMENT DE LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

• Dans la forme simple, il fait avant tout appel aux médicaments antalgiques (antidouleurs) contenant du paracétamol, aux morphiniques (morphine), aux anti-inflammatoires (PROFENID), et aux antispasmodiques (SPASFON).
   
• Quelquefois le traitement est simplement l'absorption de bicarbonate pendant quelques mois, uniquement quand le calcul est constitué d'acide urique.
   
• On associe également un régime hydrique abondant (2 à 3 litres d'eau par jour). Mais ce traitement n'est pas toujours efficace.
   
• À contrario, certaines équipes médicales proposent une restriction hydrique modérée (diminution de l'apport de boissons).
   
• La surveillance passe par le suivi des crises douloureuses et d'une éventuelle expulsion du calcul. Pour cela il est nécessaire de filtrer les urines. La température et la diurèse (émission d'urine) sont également contrôlées. L'échographie est répétée si nécessaire.
   
• La lithotritie extracorporelle est une technique qui prend en charge les calculs en utilisant des ondes de choc d'origine externe. Ces ondes, qui sont produites par un appareil appelé le lithotriteur, se propagent directement à travers le corps pour arriver sur le calcul. Leur but est de l'émietter de façon à permettre son évacuation au travers des voies urinaires vers la vessie. Ce traitement ne nécessite pas une hospitalisation longue et coûteuse. Certains calculs ne sont pas accessibles à ce type de technique, c'est le cas en particulier des gros calculs sans complications chez une personne âgée, ou du petit calcul de moins de 5 mm.
   
• L'urétroscopie consiste à monter une sonde (petit tube très fin) dans l'urètre par les voies naturelles. Puis on réalise l'émiettement du calcul grâce à un laser. Les déchets ainsi obtenus sont récupérés par une sonde panier.
   
• Le traitement chirurgical consiste à faire une néphrolithotomie percutanée dont le but est la destruction des calculs à l'intérieur même des cavités du rein, en passant à travers la peau par l'intermédiaire d'une ouverture dont le diamètre ne dépasse pas celui d'un doigt. Dans ce cas, l'hospitalisation est d'environ quatre à huit jours.
   
• Quand il existe une malformation du rein, en cas d'échec d'un traitement antérieur, ou si le calcul est trop gros, il est proposé au patient un autre type d'intervention. Dans ce cas, l'hospitalisation dure environ 7 à 10 jours après lesquels 3 à 6 semaines de récupération sont nécessaires.