Cholédoque : Symptômes

Physiopathologie 

La lithiase du cholédoque correspond à la présence de calculs à l'intérieur du cholédoque. Le cholédoque ou canal cholédoque est un canal qui s'abouche à l'intérieur du duodénum et dans lequel ou par lequel s'écoule la bile.

La lithiase du cholédoque, plus précisément le cholédoque, est un segment de la voie biliaire principale qui fait suite au canal hépatique commun. La principale raison de la présence de calculs à l'intérieur du cholédoque est le résultat de la migration des calculs provenant de la vésicule biliaire à travers le canal cystique. Dans environ 5 à 6 % des cas il n'existe pas de lithiase vésiculaire et dans ce cas le calcul du cholédoque s'est constitué de lui-même sur place. Dans certains cas des calculs ont été évacués dans le duodénum.
Dans quasiment la moitié des cas la lithiase du cholédoque reste asymptomatique (entraîne aucune douleur entre autres symptômes).
Dans l'autre moitié des cas les patients se plaignent de douleurs épigastriques (douleurs au-dessus de l'ombilic) ou sous costales droites (au niveau du foie, sous la dernière côte adroite). Ces douleurs portent le nom de colique hépatique.
L'ictère cholestatique, c'est-à-dire la jaunisse due à l'absence de passage de la bile à l'intérieur du tube digestif, bile qui au contraire pas se dans le sang, entraîne l'apparition d'une coloration des urines qui deviennent foncées. L'absence de bile à l'intérieur du digestif décolore les excréments. La présence de bile à l'intérieur de la circulation sanguine occasionne parfois l'apparition d'un prurit (démangeaisons).

Le plus souvent la vésicule biliaire n'est pas palpable quand le patient présente un ictère obstructif par lithiase du cholédoque car celle-ci est sclérosée. Au contraire, elle est généralement palpable quand le patient présente un ictère obstructif causé par un cancer du pancréas.

La lithiase du cholédoque est susceptible de se compliquer soit vers une angiocholite, soit vers une pancréatite, soit vers une cirrhose biliaire. L'angiocholite se caractérise par l'apparition de fièvre, de douleurs de l'abdomen, de jaunisse et de frissons. Quand il existe une obstruction complète le risque d'angiocholite est aggravé par celui de la suppuration. Plus rarement il est susceptible de survenir une septicémie (passage de microbes dans le sang), il s'agit d'une septicémie à germes Gram négatifs le plus souvent. Un choc toxique (impossibilité pour les principaux organes d'assurer leur fonction) et une urémie (présence d'urée dans le sang) sont également possibles. En cas d'angiocholite les examens de laboratoire mettent en évidence une hyperleucocytose (élévation du taux de globules blancs dans le sang). Les analyses complémentaires comprennent avant tout l'hémoculture qui permet éventuellement de mettre en évidence un germe responsable d'une septicémie par exemple.
La pancréatite constitue la deuxième complication susceptible de survenir en cas de lithiase du cholédoque. Le plus souvent il s'agit d'une affection gastroentérologique sévère qui s'accompagne d'hémorragies et dont l'évolution est prolongée. Les examens biologiques principaux au cours de cette affection sont élévation de l'amylase dans le sang et dans les urines.
La cirrhose biliaire secondaire est la troisième complication susceptible de survenir en cas de lithiase du cholédoque. La cirrhose biliaire secondaire se constitue quand il existe une obstruction pendant plusieurs mois.

Les examens de laboratoire au cours de la lithiase du cholédoque sont (liste non exhaustive) :
Augmentation de la bilirubine conjuguée. La bilirubine fluctue éventuellement mais ne dépasse rarement 170 micromoles par litre c'est-à-dire 100 mg par litre.
Les phosphatases alcalines sont augmentées. Les transaminases quant à elles ne sont pas changées.

Les examens complémentaires comprennent essentiellement la radiographie et plus précisément la cholangiographie transhépatique et la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique qui permet de mettre en évidence des calculs du cholédoque. L'échographie, quant à elle, visualise ans la majorité des cas la dilatation de la voie biliaire principale. Dans certains cas les calculs sont inapparents.

Le diagnostic de lithiase du cholédoque est posé essentiellement par le médecin grâce aux symptômes suivants : frissons et fièvre, douleurs au-dessus de l'ombilic ou en dessous de la dernière côte adroite, jaunisse, urines foncées, selles décolorées.

Le traitement de la lithiase du cholédoque nécessite une extraction endoscopique qui porte le nom de sphinctérectomie endoscopique rétrograde (SRE). Cette intervention chirurgicale a pour but de sectionner les fibres composant le sphincter de façon à permettre l'évacuation des calculs à l'intérieur du duodénum. Il s'agit d'une méthode utilisée chez les patients présentant un risque opératoire élevé. Son taux de réussite avoisine environ 85 à 90 % quand le diamètre du calcul est inférieur à 1 cm. Quand le diamètre du calcul dépasse 2 entimètres, le taux de réussite est beaucoup plus bas (25 à 35%).
L'hospitalisation est beaucoup moins longue qu'auparavant puisque celle-ci tourne autour de 1 à 2jours.
Un autre type d'intervention est quelquefois proposé aux patients, il s'agit d'une cholécystectomie à ciel ouvert après extraction peropératoire par cholédocotomie du calcul suivi d'un drainage de la voie biliaire principale. Ceci signifie que le chirurgien incise le cholédoque pour en retirer les calculs. À la fin de l'intervention est installé un système qui permet de nettoyer la plaie (drainage).
Il est possible de détruire le calcul à l'intérieur du canal cholédoque en employant une méthode qui porte le nom de lithotripsie par onde de choc extracorporelle. Cette méthode est proposée pour fragmenter le calcul et pour faciliter son extraction à l'aide de l'endoscopie. Autrement dit le calcul est réduit en fragments qui pourront être retirés après avoir fait pénétrer à l'intérieur du duodénum un endoscope c'est-à-dire un appareil permettant de visualiser directement les différents conduits digestifs.

Enfin une nouvelle technique est à la disposition des patients souffrant de cette affection : la lipolyse directe des calculs par du méthyl-ter-butyl-éther (MTBE) introduit à l'aide d'une sonde naso-biliaire après avoir effectué une sphinctérectomie.

Le syndrome de Mirizzi comprend un ensemble de symptômes survenant en gastroentérologie (spécialité médicale du tube digestif) et comprend entre autres un ictère (jaunisse) dû à la compression extrinsèque (provenant de l'extérieur) de la voie biliaire principale (le cholédoque) à cause d'un volumineux calcul du canal cystique.
Le syndrome de Mirizzi s'observe essentiellement dans la variété basse de l'abouchement du canal cholédoque avec le canal hépatique.
La distinction entre calcul du cholédoque et calcul du cystique, en cas de syndrome de Mirizzi, est difficile. C'est l'échographie qui met en évidence la dilatation de la voie biliaire principale et la lithiase de la vésicule biliaire qui orientent le diagnostic. Mais cet examen, l'échographie, ne permet pas de déterminer avec précision la cause de la dilatation du canal cholédoque.

Les examens complémentaires et plus précisément la cholangiographie I.R.M. permet d'apporter des renseignements supplémentaires durant l'intervention chirugicale et plus précisément le niveau et la cause de l'obstruction. Cet examen apporte également des renseignements supplémentaires sur le développement de l'inflammation qui survient au cours de cette affection gastroentérologique. La cholécystectomie est quelquefois réalisée par certain chirurgien gastroentérologues, elle se fait sous coelioscopie. La coelioscopie consiste à examiner les organes pelviens (contenus dans le bassin) grâce à l'introduction d’un endoscope (appareil muni d'un système optique) à l'intérieur de la cavité abdominale, après avoir effectué une petite incision.

La loi de Courvoisier et Terrier (étudiée par le suisse Ludwig Courvoisier né en 1843 mort en 1918), en anglais Courvoisier's law, appelée également loi de Bard et Pic, se caractérise par une atrophie (diminution de volume) de la vésicule biliaire quand il y a une obstruction du canal cholédoque par un calcul. On constate une dilatation (agrandissement du calibre) en présence d'obstructions dues à toute autres causes tel qu'un cancer par exemple.

La papillite correspond à une hyperplasie (augmentation de volume) et à une inflammation du repli du duodénum correspondant à la papille, à l'endroit où se jette le canal cholédoque. Elle entraîne quelquefois l'apparition de certaines jaunisses. C'est le cas par exemple de la papillite ictérigène primitive de Caroli associée à des troubles pancréatiques.

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