Définition
Définition
Anatomie
Le cholédoque est la partie terminale et la portion principale du canal transportant la bile, donnant naissance au canal cystique qui provient de la vésicule biliaire, et au canal hépatique issu du foie.
Ce canal se termine dans le duodénum (première partie de l'intestin grêle) après sa réunion avec le canal de Wirsung, issu du pancréas, et transportant le suc (sécrétion) pancréatique.
Symptômes
Symptômes
- Douleur de l'hypochondre droit (zone de l'abdomen située à droite du nombril), quelquefois déclenchée par la prise d'un repas trop gras ou trop abondant.
- Douleur de l'épigastre (zone de l'abdomen située juste au-dessus du nombril).
- Fièvre à 38°.
- Nausées.
- Vomissements.
- Douleurs irradiant vers l'épaule droite ou la région inter-scapulaire (au milieu du dos, entre les omoplates).
Physiopathologie
Au cours de la cholécystite aiguë, les examens paracliniques complémentaires, permettent de mettre évidence une vésicule distendue, dont les parois sont augmentées de volume, à cause de la présence d'un oedème (collection de liquide).
D'autre part, on constate une accentuation de la vascularisation de la vésicule biliaire qui est nécrosée (détruite) dans une forme particulière de cholécystite aiguë : la cholécystite aiguë gangreneuse. Cette variété de cholécystites est le plus souvent le résultat d'une ischémie (diminution voire abolition de la vascularisation sanguine) d'une partie, ou de la totalité de la paroi de la vésicule biliaire, qui se nécrose (meurt).
Au cours de la cholécystite aiguë, la bile est susceptible de s'échapper de la vésicule biliaire, et d'envahir le péritoine, entraînant ce que l'on appelle une péritonite biliaire.
La pyocholécystite est le résultat d'une surinfection due à une bactérie de la bile. Il peut s'agir également d'un empyème (collection de pus) de la vésicule biliaire.
Examen médical
Examen physique
Il est en évidence :
- Une contracture de la paroi abdominale.
- La vésicule biliaire est très rarement palpable.
- La défense musculaire correspond à une contraction douloureuse, passagère, des muscles de la paroi antérieure (située en avant) de l'abdomen, provoquée par la palpation. Ce symptôme est le résultat d'une pathologie localisée du péritoine, qui est la double membrane de protection, et de recouvrement des organes de l'abdomen. Le plus souvent, la défense musculaire est accompagnée d'une hyperesthésie (sensibilité accrue) de la couche cutanée (peau au sens large) abdominale.
- La présence d'un ictère (jaunisse) signale une lithiase du cholédoque (calcul à l'intérieur du conduit transportant la bile vers le duodénum).
- La manoeuvre de Murphy est positive : le signe de Murphy (Américain né en 1857 et mort en 1916) consiste à provoquer une douleur à la palpation profonde de la région vésiculaire (hypochondre droit), quand le patient est en décubitus dorsal (allongé sur le dos). Ceci se fait au moment d'une grande inspiration (une grande quantité d'air pénètre dans les poumons). Ce signe est également positif en cas de lithiase (présence d'un calcul) de la vésicule biliaire.
Labo
- Hyperleucocytose (élévation du nombre des globules blancs) modérée avec polynucléose (élévation du nombre des polynucléaires).
- Hyperbilirubinémie modérée (augmentation peu importante de la bile dans le sang).
- Augmentation des transaminases (souvent).
- Augmentation des phosphatases alcalines.
- Augmentation légère de l'amylasémie (amylase dans le sang).
- Augmentation modérée de l'amylasurie (amylase dans les urines).
Examen complémentaire
- La radiographie de l'abdomen met quelquefois en évidence la présence de calculs de la vésicule biliaire quand ceux-ci sont calcifiés.
- L'échographie (qui est quelquefois douloureuse au moment du passage de l'appareil) de la vésicule biliaire met en évidence la présence de calculs et quelquefois des tissus anormaux entourant la vésicule biliaire.
- La cholescintigraphie (scintigraphie de la vésicule biliaire) montre l'absence d'image de la vésicule biliaire et par contre celles du foie avec une accentuation des canaux transportant la bile à l'extérieur du foie.
- Quelques spécialistes pratiquent la scintigraphie biliaire.
Cause
Cause
- Le plus fréquemment, la cholécystite aiguë est le résultat d'une obstruction du canal cystique par un calcul.
- Une infection par une entérobactérie.
- Une anomalie des voies biliaires (voies permettant l'élimination de la bile).
- Un cancer de la vésicule biliaire ou des voies biliaires.
- La polyartérite noueuse.
- Le sida.
- Un traumatisme.
- Une septicémie.
Traitement
Traitement
- Le repos alité est incontournable, associé si besoin avec la pose de glace sur le ventre.
- Les antalgiques (antidouleurs) utilisés sont principalement les antispasmodiques (atropine et analogues). En effet, la morphine et les morphiniques ont tendance à augmenter la tension à l'intérieur de la vésicule biliaire.
- En service spécialisé, il est quelquefois nécessaire de pratiquer une aspiration de l'estomac, en particulier en présence de vomissements abondants.
- La correction des troubles hydroélectriques est quelquefois nécessaire.
- Les antibiotiques sont utilisés durant 15 jours. Il s'agit avant tout de la co-amoxiclav,de l'uréidopénicilline.
- Le traitement chirurgical (cholécystectomie) est nécessaire en cas de complications de cholécystite aiguë, notamment en cas de pyocholécystite, de perforation vésiculaire, de choc toxi-infectieux grave, et quand le traitement médical n'a pas abouti. L'intervention chirurgicale est déconseillée quand il existe une cholécystite aiguë associée à une pancréatite aiguë.
Évolution
Évolution
Chez une une personne sur trois, la cholécystite aiguë est le premier signe d'une lithiase de la vésicule biliaire.
En cas de forme non compliquée, la crise dure de 2 à 4 jours puis guérit spontanément en une semaine.
Dans le cas contraire, l'infection risque de se compliquer.
Complications
La cholécystite gangreneuse est susceptible de représenter une complication de la cholécystite aiguë. Il s'agit d'une nécrose de la vésicule biliaire, associée à une infection de celle-ci par des microbes, provenant des intestins, avec constitution d'un empyème (collection de pus) au niveau de la vésicule biliaire (pyocholécystite). En cas de cholécystite gangreneuse, le patient souffre de douleurs qui, au lieu de s'estomper comme c'est le cas en cas de cholécystite aiguë en 2 à 4 jours, s'aggravent au contraire, et se compliquent d'une infection grave (état septique).
L'angiocholite est une inflammation des voies biliaires. Généralement, ce terme est employé pour définir une infection des voies biliaires. Les germes en causes sont le plus souvent : colibacille, streptocoque fécal, clostridium perfringens, bacteroïdes. Habituellement, on parle d'angiocholite aiguë.
L'iléus biliaire est l'engagement d'un calcul à l'intérieur d'une fistule, entre la vésicule biliaire et un autre organe. L'iléus biliaire peut aboutir à l'occlusion (absence de passage des matières et des gaz) de l'intestin due à un calcul des voies biliaires.
La rupture de la vésicule biliaire entraîne la libération de substances nocives pour le péritoine, ce qui aboutit une péritonite biliaire.
Quelquefois, au lieu d'une perforation complète de la vésicule biliaire, on constate une fistulisation de celle-ci, ce qui aboutit à une communication entre la vésicule biliaire et le duodénum, et plus rarement entre la vésicule biliaire et le jéjunum. Le duodénum est la partie de l'intestin grêle servant de cadre au pancréas, et faisant suite directement à l'estomac. Le jéjunum est la partie de l'intestin grêle faisant suite au duodénum avant l'iléon.
Rarement, on assiste à la présence d'une fistule (communication) entre : la vésicule biliaire et d'autres organes tels que :
- Le côlon.
- L'estomac.
- Le cholédoque.
- Les bronches.
- Les reins (plus précisément à un bassinet).
L'abcès sous-phrénique (situé sous le diaphragme) constitue une complication possible de la cholécystite aiguë.
La vésicule de porcelaine représente une autre complication possible de la cholécystite aiguë.
Diagnostic différentiel
La cholécystite aiguë ne doit pas être confondue avec (liste non exhaustive) :
- L'appendicite située derrière le caecum (rétrocaecale).
- La colique néphrétique.
- L'ulcère gastroduodénal.
- L'abcès du foie.
- La pancréatite aiguë.
- L'embolie pulmonaire.
- La pneumonie de la base pulmonaire droite.
- L'hépatite.
- La pyélonéphrite.
- L'insuffisance cardiaque droite aiguë s'accompagnant d'une augmentation douloureuse du volume du foie (hépatomégalie).
- La tumeur de l'angle colique droit.
- La pleurésie.
- La périhépatite gonococcique (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).