Accouchement normal : Symptômes

Symptômes 

Certaines douleurs (impression pénible qui accompagne les contractions de l'utérus se pendant le travail de l'accouchement) sont ressenties par la parturiente (la femme qui accouche). C'est ainsi que l'on décrit, en obstétrique :

  • La douleur conquassante qui correspond à une douleur très violente ressentie par la parturiente au moment où la tête franchit la vulve.
  • La douleur expultrice, appelée également douleur expulsive, qui est la douleur ressentie par la parturiente quand la dilatation c'est-à-dire l'ouverture du col (partie située entre l'utérus et le vagin) est totale et que la partie du bébé qui s'engage commence à franchir la filière pelvienne c'est-à-dire à traverser le bassin.
  • La douleur préparante qui est une douleur qui est ressentie par la parturiente au moment de la période de la dilatation de l'orifice du col de l'utérus.

Physiologie 

Au cours des dernières semaines de la grossesse, les oestrogènes atteignent leur niveau maximal dans le sang maternel. A l'approche du terme, une sécrétion plus élevée d'hormones fabriquées par les glandes surrénales et la cortisone naturelle sécrétée par le fœtus stimuleraient la libération d'une grande quantité d'œstrogènes par le placenta (membrane riche en vaisseaux, entourant le fœtus à l'intérieur de l'utérus). Les oestrogènes sont des hormones dont l'augmentation permet la libération de récepteurs à une autre hormone : l'ocytocine. Cette hormone stimule les contractions de l'utérus chez la femme enceinte et accélère le travail de l'accouchement (elle stimule également la sécrétion de la glande mammaire pendant la lactation).Les contractionsL'organisme cherche en quelque sorte à stimuler le myomètre (muscle de l'utérus). Des contractions irrégulières commencent d'abord à apparaître (les contractions de Braxton-Hicks). Certaines femmes enceintes, les sentant apparaître, décident de partir sur-le-champ pour l'hôpital, alors que le travail n'a pas encore débuté. C'est l'ocytocine qui permet la transformation des fausses contractions en vrai travail. Cette hormone exerce d'autre part une action stimulante sur le placenta. La sécrétion de prostaglandine (autre hormone stimulant les contractions de l'utérus) entraîne des contractions de plus en plus fréquentes et en même temps plus vigoureuses. Cette phase est concomitante à l'augmentation du stress émotionnel et physique, qui stimule les différentes sécrétions hormonales que nous venons de voir. L'ocytocine et les prostaglandines sont essentielles au déclenchement du travail chez l'être humain. Il est donc important de ne pas prendre d'aspirine ou un médicament contenant de l'ibuprofène, car ces 2 molécules ont une action contre les prostaglandines. La prise de ces médicaments aurait pour conséquence d'inhiber le déclenchement du travail. Certains accouchements prématurés étant provoqués par une trop grande quantité d'ocytocine, dans ce cas, on utilise ces médicaments pour prévenir l'accouchement prématuré.Une autre hormone, la fibronectine fœtale, intervient et facilite la production d'un lubrifiant juste avant le début du travail.Le début du travail se caractérise par des contractions faibles mais régulières, qui ressemblent à des douleurs intestinales. Ces contractions débutent vers le haut de l'utérus et descendent vers le vagin. Elles reviennent toutes les quinze à trente minutes au début, et durent environ 10 à 30 secondes. Le travail avançant, les contractions s'intensifient et deviennent plus rapides et plus fréquentes, faisant contracter l'ensemble de l'utérus pour aboutir normalement à l'ouverture totale du col (ce qui correspond à un diamètre de 10 cm environ), qui permettra le passage de la tête du bébé.La tête de l'enfant vient buter sur le col utérin. Chaque contraction supplémentaire ramollit davantage le col. Généralement, à cet instant, la maman ressent un écoulement, pris parfois pour une émission d'urine : c'est la rupture de la poche des eaux (l'amnios) accompagnée d'une partie du liquide amniotique.La période de dilatation du col de l'utérus (ouverture du passage entre l'utérus et le vagin) est la plus longue étape du travail : elle peut durer jusqu'à 10 heures (parfois plus). Elle permet l'engagement de la tête de l'enfant dans le bassin. Celle-ci commence alors sa descente, en décrivant une rotation lui permettant de franchir le petit détroit inférieur du bassin. Quand la dilatation complète est obtenue, la période d'expulsion peut enfin débuter. Elle précède de quelques minutes l'accouchement proprement dit. Les contractions vont se produire toutes les 2 à 3 minutes, et à dilatation complète, elles entraînent l'effacement du col. À partir de cet instant, la maman ressent une très forte envie d'expulser (sauf en cas de péridurale). Cette poussée se fait en utilisant les muscles abdominaux, et sa durée varie d'une femme à l'autre, pouvant aller de quelques minutes à quelques heures.L'expulsionCette phase de l'accouchement se déroule très rapidement (sauf problème de dystocie : accouchement difficile). Au moment où la tête est au couronnement (juste avant son passage par la vulve), l'accoucheur doit prendre la décision de faire ou pas une épisiotomie (incision du périnée afin d'éviter qu'il ne soit déchiré lors du passage de la tête). Une fois que la tête a franchi le vagin, le reste du corps suit sans problème. Il ne reste plus qu'à clamper (pincer) le cordon ombilical puis à le sectionner.La délivranceDernière partie de l'accouchement, elle survient dans les 15 à 30 minutes qui suivent la naissance de l'enfant. Les contractions utérines, qui continuent juste après l'accouchement, compriment les vaisseaux sanguins de l'utérus et réduisent le saignement en provoquant le décollement du placenta. Il faut alors extraire celui-ci et les membranes fœtales qui l'accompagnent, en tirant délicatement sur le cordon ombilical. Il ne doit en aucun cas persister un fragment de placenta dans l'utérus, afin d'empêcher que les saignements se poursuivent à l'issue de l'accouchement (hémorragie de la délivrance). Il est donc nécessaire de vérifier l'intégralité du placenta après son expulsion. S'il est incomplet, l'accoucheur pratique une révision utérine (il introduit sa main gantée dans l'utérus afin d'en extraire les résidus de placenta). Il doit également compter le nombre de vaisseaux sanguins dans le cordon ombilical après l'expulsion du placenta. En effet, l'absence d'une artère ombilicale est souvent associée à des troubles cardio-vasculaires chez l'enfant. Les différentes présentationsL'accouchement est considéré comme céphalique quand la tête du bébé passe la première. En cas de présentation du postérieur du bébé en premier, on parle de présentation du siège.L'accouchement peut également se faire par une épaule ou par les jambes.

Physiopathologie 

Le post-partum est la période qui s'étend de l'accouchement au retour de couches c'est-à-dire à la réapparition des règles. Certains spécialistes en gynécologie obstétrique utilisent également le terme de puerpéralité ou suite de couches.
Le post-partum dure à peu près six semaines quand la mère n'allaite plus et plus longtemps quand il y a allaitement.
Quand la mère n'allaite pas les premières règles qui correspondent au retour de couches réapparaissent généralement 45 jours après l'accouchement.
Quand la mère allaite les règles apparaissent entre la 10e et la 12e semaine après l'accouchement. Que la mère allaite ou n'allaite pas le retour de couches est quelquefois précédé d'une ovulation. Durant le post-partum on constate l'apparition d'importantes modifications anatomiques chez la femme. Des perturbations ou simplement des modifications psychologiques sont également susceptibles d'apparaître.

Les modifications anatomiques concernent l'ensemble du corps et plus particulièrement, bien entendu, les organes génitaux. Tout d'abord, en ce qui concerne l'utérus qui pèse entre un kilo et demi parfois un peu plus et mesure entre 30 et 35 cm à la fin de la grossesse, on constate une contraction de celui-ci après la délivrance ce qui donne le globe utérin correspondant à une boule de l'utérus. Par la suite il va retrouver progressivement sa taille normale qui est de 8 cm de hauteur et son poids qui est de 60 à 90 g. La rétraction de l'utérus occasionne l'apparition de contractions douloureuses, de douleurs qui vont aller en augmentant de façon dépendante avec le nombre des naissances. Ces douleurs sont variables en temps suivant les individus et peuvent s'étendre sur une période allant de deux jours à une semaine.
Les autres modifications anatomiques concernent l'orifice interne du col de l'utérus qui se ferme aussitôt alors que l'orifice externe quant à lui reste plus longtemps ouvert.
Durant trois semaines à peu près la patiente continue à avoir des pertes de sang que l'on appelle des lochies. Ces pertes de sang, au départ de coloration rouge vif, finissent par changer de couleur tout d'abord puis par s'éclaircir enfin s'assombrir en devenant brunes. Les lochies cessent aux environs de la troisième semaine.

L'autre zone anatomique génitale qui se modifie est le vagin et la vulve. Ces deux organes reprennent progressivement leurs formes et leur dimension normale. Au cas où il aurait eu une épisiotomie celle-ci finit par cicatriser. D'autre part les muscles du périnée ainsi que les ligaments qui ont été distendus durant la grossesse et l'accouchement finissent par retrouver leur tonus habituel. Il en est de même des muscles abdominaux.

Les seins quant à eux se modifiaient également. Cette modification est variable selon que la femme allaite ou l'allaite pas. Le colostrum est le liquide jaunâtre qui est sécrété après l'accouchement. Il remplace une montée de lait et finit par durcir la poitrine au troisième jour après la naissance. Quand la mère ne doit pas allaitée il est nécessaire de mettre en place un traitement permettant de tarir la sécrétion lactée. Dans ce cas les seins reprennent plus vite leur volume proche de la normale.

Globalement le poids de la patiente va en diminuant doucement. Après avoir perdu 5 à 8 kg au moment de l'accouchement la patiente va continuer à perdre du poids soit environ 2 à 4 kg à cause de l'élimination des liquides accumulés durant la grossesse.

En ce qui concerne les éventuels modifications perturbations psychologiques il est nécessaire de signaler qu'assez fréquemment à la suite de l'accouchement la patiente présente un état d'hypersensibilité, d'euphorie ou au contraire d'irritabilité, de tristesse et parfois d'insomnie. Le baby blues qui correspond à un épisode passager de petite dépression (parfois plus grave) est susceptible d'apparaître. Néanmoins rarement survient une psychose puerpérale dont les caractéristiques majeures est un accès de délire. D'autres patientes ont des dépressions mélancoliques qui répondent le plus souvent aux thérapeutiques.

Il semble nécessaire d'insister sur le fait que les patientes, ayant eu des antécédents de perturbation psychiatrique relativement graves au cours des accouchements précédents, nécessitent une surveillance plus étroite lors des grossesses suivantes.

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