Ορισμός
Ορισμός
Η πνευμονική εμβολή είναι η ξαφνική απόφραξη ενός από τους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας.
Αυτή η κατάσταση, η αιτία πολλών θανάτων στα νοσοκομεία, οφείλεται στον σχηματισμό θρόμβου (μικρή μάζα πηγμένου αίματος) που σχηματίζεται στο τοίχωμα μιας φλέβας (γενικά βαθιά σε ένα κάτω άκρο, στην κοιλιά ή στη μικρή λεκάνη).
Αυτός ο θρόμβος θα μεταναστεύσει, χάρη στην κυκλοφορία του αίματος, από τον τόπο σχηματισμού του, στους πνεύμονες, που χρησιμεύουν ως ένα είδος φίλτρου.
Γενικός
Ο όρος εμβολισμός αναφέρεται στη μετακίνηση του φλεβικού θρόμβου (θρόμβου αίματος), από τον τόπο σχηματισμού του, στην αρτηριακή πνευμονική κυκλοφορία ή, παραδόξως, στην αρτηριακή κυκλοφορία, μέσω ενός ανοιχτού ωοειδούς τρήματος ή μιας επικοινωνίας μεταξύ δύο κόλπων.
Περίπου ένας στους δύο ασθενείς με φλεβική θρόμβωση της πυέλου, ή θρόμβωση των κάτω άκρων, έχει πνευμονική εμβολή.
Από την άλλη, αυτό δεν οδηγεί, συνολικά, στην εμφάνιση σημαντικών συμπτωμάτων αυτής της πνευμονικής εμβολής.
Ορισμένες μεμονωμένες θρομβώσεις στις φλέβες της γάμπας είναι, σε σύγκριση με τις πρώτες, λιγότερο εμβολικές, που σημαίνει ότι είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν πνευμονική εμβολή. Αντίθετα, αποτελούν την αιτία της πιο συχνής παράδοξης εμβολής.
Η εμφάνιση φλεβίτιδας των άνω άκρων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή, φαίνεται να είναι συχνότερη λόγω της χρήσης κεντρικών φλεβικών καθετήρων , προκειμένου να καταστεί δυνατή η εντερική σίτιση, και όπου απαιτείται χημειοθεραπεία.
Το ίδιο ισχύει , μεταξύ άλλων , και για τους βηματοδότες .
Ταξινόμηση
Η μαζική πνευμονική εμβολή , η οποία θεωρητικά είναι ανατομικά εκτεταμένη, χαρακτηρίζεται από την έναρξη αρτηριακής υπότασης.
Αυτός ο τύπος πνευμονικής εμβολής απαιτεί αρχική θεραπεία με θρομβόλυση (καταστροφή του θρόμβου αίματος) ή εμβολεκτομή (χειρουργική αφαίρεση του θρόμβου που προκάλεσε την εμβολή).
Αυτό θα επιτρέψει στους ασθενείς να επιτύχουν ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα της κατάστασής τους.
Ένας ασθενής με πνευμονική εμβολή που σχετίζεται με πνευμονικό έμφραγμα επηρεάζεται συχνότερα από εμβολή χαμηλής έντασης, με κύριο χαρακτηριστικό τη συσχέτιση με έντονο πόνο, που εξηγείται από την εγγύτητα των νεύρων που νευρώνουν τον υπεζωκότα , δηλαδή της μεμβράνης που καλύπτει και προστατεύει τον πνεύμονα.
Οι ασθενείς με πνευμονική εμβολή, που κυμαίνεται από μέτρια έως σοβαρή, και με μειωμένη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας, η οποία αποδεικνύεται από ηχοκαρδιογράφημα ( που δείχνει υποκίνηση δεξιάς κοιλίας ) αλλά με φυσιολογική αρτηριακή πίεση, αντιμετωπίζονται διαφορετικά από τους πνευμονολόγους.
Πράγματι, η θεραπεία σε αυτή την περίπτωση βρίσκεται στο επίκεντρο μιας διαμάχης. Πρέπει αυτοί οι ασθενείς να υποβληθούν σε θρομβόλυση ή εμβολεκτομή; Ή μήπως είναι απαραίτητο να χορηγηθούν μόνο αντιπηκτικά ;
Ασθενείς με μικρή έως μέτρια πνευμονική εμβολή, οι οποίοι έχουν φυσιολογική λειτουργία της δεξιάς καρδιάς και φυσιολογική αρτηριακή πίεση, γενικά ανταποκρίνονται καλά μόνο στην αντιπηκτική αγωγή.
Μεγάλες πνευμονικές εμβολές, που εντοπίζονται προς το κέντρο του πνεύμονα, είναι πιθανό να εμφανιστούν με πνευμονικό έμφραγμα, που εντοπίζεται στην περιφέρεια των πνευμόνων.
Υπάρχουν διάφοροι τύποι μη θρομβωτικών πνευμονικών εμβολών , δηλαδή εκείνες που δεν συνοδεύονται από θρόμβο αίματος. Αυτός ο τύπος εμβολής είναι συχνά ασυμπτωματικός. Προκαλείται συχνότερα από τη μετανάστευση φυσαλίδων λίπους μετά από τραύμα ή κάταγμα των μακρών οστών . Η εμβολή από όγκο ή αέριο μπορεί επίσης να είναι η πηγή μη θρομβωτικής πνευμονικής εμβολής.
Η εμβολή από αμνιακό υγρό εμφανίζεται μετά από ρήξη ή διαρροή των εμβρυϊκών μεμβρανών που έρχονται σε επαφή με τον πλακούντα . Σε αυτή την περίπτωση, αναπτύσσεται πνευμονικό οίδημα , πιθανώς λόγω διαρροής από τις κυψελίδες και τα τριχοειδή αγγεία.
Η πνευμονική εμβολή σε χρήστες ναρκωτικών μπορεί να προκληθεί από τη μετανάστευση ενός ξένου σώματος στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει ουσίες όπως πέτρες στα νεφρά , μαλλιά , βαμβάκι , τυχόν θραύσματα υφάσματος ή ουσίες που χρησιμοποιούνται από χρήστες ναρκωτικών.
συμπτώματα
συμπτώματα
Μερικές φορές διακριτικά, τα συμπτώματα δεν αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια τα φαινόμενα που περιγράφονται παραπάνω.
Διαφέρουν ανάλογα με τον όγκο των πνευμόνων που επιτυγχάνεται και το μέγεθος της αρτηριακής απόφραξης:
- Αγωνία.
- Πόνος στη βάση του θώρακα, ελαφρώς στο πλάι.
- ταχυκαρδία (αυξημένος καρδιακός ρυθμός).
- πυρετός περίπου στους 38°C.
- αναπνευστική δυσφορία (δύσπνοια).
- Σούβλα αιματηρά (αιμοπτωτικά πτύελα).
- ΔυσφορίαΉ συγκοπή.
Η πνευμονική εμβολή εμφανίζεται μερικές φορές πιο ξαφνικά και έχει ως αποτέλεσμα:
- Πιο βίαιος πόνος στην περιοχή του θώρακα.
- Μια συγκοπή.
- Μια αναπνευστική δυσχέρεια μερικές φορές συνοδεύεται από α κυάνωσις (μπλε αποχρωματισμός του δέρματος λόγω έλλειψης οξυγόνωσης).
Η παθοφυσιολογία
Δευτερεύοντα σε αυτό το σώμα που εξαφανίζει ένα αγγείο, η οργάνωση δημιουργεί αντανακλαστικά φαινόμενα:
- Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (υψηλή αρτηριακή πίεση στο κυκλοφορικό σύστημα των πνευμόνων)
- Απελευθέρωση ουσιών αγγειοσυσταλτικό (ουσίες που έχουν το ρόλο της μείωσης του διαμετρήματος των σκαφών)
- Διαστολή της δεξιάς κοιλίας καρδιά (αύξηση όγκου), που έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της ροής του αίματος που βγαίνει από τη δεξιά κοιλία
- Μείωση σε στεφανιαία κυκλοφορία (άρδευση του καρδιακού μυός)
- Μειωμένη ροή αίματος στο πνεύμονες, που οδηγεί σε μείωση τουοξυγόνο περνώντας στην κυκλοφορία.
Ιατρική εξέταση
Σωματική εξέταση
Η εξέταση του ασθενούς δείχνει αυτή τη στιγμή:
- Χαμηλή αρτηριακή πίεση (υπόταση αρτηριακός).
- Μια ταχυκαρδία περίπου 120 παλμούς το λεπτό.
- Η ακρόαση της καρδιάς αποκαλύπτει έναν ήχο σαν ένα άλογο που καλπάζει.
- Η ακρόαση των πνευμόνων αποκαλύπτει αυτό που ονομάζεται α κροτάλισμα κροτάλισμα.
Labo
Τα επίπεδα D-διμερών στο πλάσμα που μετρώνται με τη μέθοδο ELISA (ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία) γενικά δείχνουν επίπεδα άνω των 500 νανογραμμαρίων ανά χιλιοστόλιτρο, δηλαδή σε περίπου 90% των ασθενών με πνευμονική εμβολή.
Για τους ειδικούς στην αιματολογία και την πνευμονολογία, αυτό αντανακλά τη δράση της πλασμίνης στο ινώδες, υποδεικνύοντας ενδογενή θρομβόλυση , ενώ κλινικά δεν παρατηρείται καμία επίδραση.
Αυτή η δοκιμασία διμερών δεν είναι ειδική. Με άλλα λόγια, δεν είναι απαραίτητη σε νοσηλευόμενους ασθενείς και είναι αυξημένη σε περιπτώσεις εμφράγματος του μυοκαρδίου, μεταξύ άλλων, καθώς και σε σήψη και στην πλειονότητα των συστηματικών νοσημάτων.
Ο προσδιορισμός των διμερών με τη μέθοδο ELISA έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία.
Με άλλα λόγια, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εξάλειψη της υπόθεσης μιας πνευμονικής εμβολής.
Η μέτρηση των αερίων του αίματος βρίσκεται στο επίκεντρο μιας διαμάχης στην πνευμονολογία, όσον αφορά την πνευμονική εμβολή.
Δεδομένα από τη μελέτη PIOPED (Προοπτική Διερεύνηση της διάγνωσης πνευμονικής εμβολής) δείχνουν ότι τα αέρια του αρτηριακού αίματος δεν είναι πολύ χρήσιμα για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.
Εξεταστική συμπληρωματική
Όταν η εμβολή είναι σημαντική, τα αέρια του αίματος (δηλαδή, η συγκέντρωση οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα) μεταβάλλονται (σημαντική μείωση της συγκέντρωσης οξυγόνου).
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν παρουσιάζει ανωμαλίες, εκτός από περιπτώσεις μαζικής εμβολής.
Η ακτινογραφία θώρακος είναι ειδική. Μπορεί να ερμηνευτεί μόνο από ειδικό.
Η σπινθηρογράφημα πνεύμονα , η οποία περιλαμβάνει την παρακολούθηση της διαδρομής ενός ραδιενεργού προϊόντος ( ισότοπου ) που εκπέμπει ακτίνες γάμμα μέσω των πνευμόνων, είναι γενικά φυσιολογική και δίνει αβέβαια αποτελέσματα. Παρ' όλα αυτά, διευκολύνει την επιλεκτική πνευμονική αγγειογραφία , μία από τις βασικές εξετάσεις για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής, μαζί με την ελικοειδή αξονική τομογραφία.
Η επιλεκτική πνευμονική αγγειογραφία, η πιο ειδική εξέταση για την καθιέρωση οριστικής διάγνωσης πνευμονικής εμβολής και για την ανίχνευση εμβολών τόσο μικρών όσο 1 έως 2 mm, λαμβάνεται μετά την έγχυση ενός σκιαγραφικού προϊόντος που επιτρέπει την οπτική απεικόνιση της αρτηριακής κυκλοφορίας στο επίπεδο του πνεύμονες, χάρη στις ακτινογραφίες. Η ερμηνεία του είναι ιδιαίτερα λεπτή και απαιτεί μεγάλη εμπειρία.
Ο νέος σπειροειδής σαρωτής με έγχυση σκιαγραφικού είναι μια μεγάλη συμβολή στη διάγνωση.
Η αγγειογραφία πνευμονικής αξονικής τομογραφίας αντικαθιστά πλέον την πνευμονική αγγειογραφία, και αυτό για διάφορους λόγους:
- Πρώτον, η πνευμονική αξονική αγγειογραφία είναι λιγότερο επεμβατική από την αγγειογραφία. Ωστόσο, η αγγειογραφία χρησιμοποιείται όταν η CT αγγειογραφία δεν είναι τεχνικά ικανοποιητική ή όταν η συσκευή σάρωσης είναι πολύ παλιά, χωρίς να επιτρέπει την ανάλυση των κλάδων διαίρεσης της τέταρτης και της πέμπτης τάξης.
- Τέλος, αν θεωρηθεί α μηχανική εμβολεκτομή ή μια in situ θρομβόλυση με καθετηριασμό, προτιμάται η αξονική αγγειογραφία.
- L'ηχοκαρδιογραφία μας επιτρέπει να δείξουμε την επίδραση στη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας.
Αιτία
Αιτία
- Φόντο προσωπικές και οικογενειακές περιπτώσεις εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.
- Μετά τον τοκετό.
- Φλεβική στάση.
- Καθιστική ζωή.
- Φλεβοπάθεια (κιρσοί κ.λπ.).
- Βλάβη τουφλεβικό ενδοθήλιο (καθετήρας, μόλυνση, ανοσολογικό πρόβλημα, φάρμακα).
- Θρομβόφιλος (ανεπάρκεια σε αντιθρομβίνη, έλλειμμα σε πρωτεΐνες C και ή μέσα πρωτεΐνες Sκληρονομική αντίσταση στην πρωτεΐνη C, μετάλλαξη του γονιδίου προθρομβίνης).
- Υπερπηκτικότητα.
- Διαταραχές του αιμοπετάλια αίματος.
- ΚΑΡΚΙΝΟΣ.
- Ασθένεια έντονο συνοδευόμενο από καχεξία.
- σύνδρομο του αντιφωσφολιπίδια.
- Θεραπεία από οιστρογόνα και ορμονικά αντισυλληπτικά.
- Ορμονοθεραπεία υποκατάστατο του εμμηνόπαυση.
- Χειρουργική.
- Υπερ-ομοκυστεϊναιμία.
- Έμφραγμα του μυοκαρδίου.
- τραύμα.
- Κάταγμα (της λεκάνης και ενός κάτω άκρου, του ισχίου κ.λπ.).
- Δυσπρωτεϊναιμία.
- Αφυδάτωση.
- Λοίμωξη.
- Θρομβαγγειίτιδα.
- Γέρος.
Traitement
Traitement
Η θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο της πνευμονικής εμβολής (βλ. ταξινόμηση):
- Υπόλοιπο et οξυγονοθεραπεία του ασθενούς (συμπληρωματική παροχή οξυγόνου) όταν τα αέρια του αίματος αποκάλυψαν πτώση της συγκέντρωσης οξυγόνου.
- Διοίκηση τουαντιπηκτικά για να αποτραπεί η επέκταση του θρόμβοι υπάρχοντα, αλλά και ο σχηματισμός νέων θρόμβων, με ηπαρίνη ενδοφλέβια, αναμεταδιδόμενη από τη χορήγηση αντιβιταμίνη Κ σε μορφή δισκίου για έως και 6 μήνες.
- Για σοβαρές περιπτώσεις, μερικές φορές χρησιμοποιούμε θρομβολυτικά (στρεπτοκινάση, ουροκινάση) που επιταχύνουν τη διάλυση των υπαρχόντων θρόμβων.
- Μερικές φορές απαιτείται χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του θρόμβου αίματος (εμβολεκτομή) της πνευμονικής αρτηρίας, απαιτεί σημαντική παρέμβαση.
εξέλιξη
Διαφορική διάγνωση
- Έμφραγμα μυοκάρδιο.
- Ο υπεραερισμός Συναισθηματική.
- Άσθμα.
- Ατελεκτασία.
- πνευμοθώρακα.
- ανεύρυσμα ανατομή της αορτής.
- Υπεζωκοτική συλλογή.
- Αρτηριακή και λεμφική πνευμονική καρκινωμάτωση.
πρόληψη
Η προληπτική θεραπεία είναι ιδιαίτερα σημαντική:
- Βασίζεται στην ταχεία κινητοποίηση (να κάνει τους ανθρώπους να κινούνται) μετά από χειρουργική επέμβαση, τοκετό κ.λπ. (πρόληψη φλεβίτιδας).
- Αλλά και στη συγκράτηση του κάτω άκρου χάρη σε ειδικές κάλτσες ή καλσόν.