Neurologie (klinické vyšetření)

Obecný

Neurologická metoda klinického hodnocení spočívá v lokalizaci neurologických lézí. Nejprve je nutné definovat oblast nervového systému, která je pravděpodobně zdrojem neurologických symptomů u pacienta. Samozřejmě je nutné vědět, zda onemocnění postihuje centrální nervový systém, periferní nervový systém nebo oba současně. Dále je v rámci centrálního nervového systému patofyziologický mechanismus (poškození) omezen na mozkovou kůru, bazální ganglia (mozková jádra), mozkový kmen, míchu, mozeček, mozkové pleny atd. Pokud jde o periferní nervový systém, je neurologické poškození lokalizováno na periferní nerv, a v tomto případě se jedná o motorický nerv nebo senzorický nerv, spojení mezi nervem a svalem, samotný sval nebo několik oblastí současně?

K tomu je užitečné odkázat se na anamnézu, tedy na informace poskytnuté pacientem a jeho okolím. Klíčovým momentem neurologické konzultace je samozřejmě klinické vyšetření. To musí poskytnout mnoho informací, za předpokladu, že je provedeno tak, aby potvrdilo nebo vyloučilo dojmy pociťované v době pohovoru.

Neurologická konzultace začíná velmi rychle. Celkový dojem z pacienta nám umožňuje rychle si udělat představu o jeho neurologickém zdraví. Způsob, jakým se pacient vyjadřuje a předává informace (poruchy řeči, problémy s pamětí, behaviorální maladaptace), v kombinaci s pozorováním je zásadní. Příznaky a symptomy popisované pacienty, ať už se jedná o závratě, diplopii (předměty se zdají dvojité), nystagmus (řada trhavých pohybů oční bulvy), parestézii (druh brnění), bolest, svalovou slabost, inkontinenci, různé poruchy vnímání (v ponožce, v rukavici), reflexní poruchy atd., nám umožňují usměrnit diagnózu tak či onak a především získat představu o původu lézí (mícha, mozeček, periferní nerv, prodloužená mícha, kůra atd.).

Popis symptomů pacientem v neurologii je relativně subjektivní. Vezměme si například závratě, které mohou být projevem blížící se synkopy. Může se také jednat o pocit nestability. Vezměme si další příklad, a to vizuální vjemy, které nejsou u jednoho pacienta a druhého popsány stejně. Rozmazané vidění je tedy někdy popisováno jako jednostranné snížení, tj. postihující pouze jedno oko. Zraková ostrost, nebo dokonce přechodná slepota či diplopie, bude u jiného pacienta popsána odlišně. Samozřejmě se zde nezmiňuje pacientova řeč, která nejčastěji stále může situaci komplikovat.

Zkoumání osobní a rodinné anamnézy je samozřejmě nezbytné, stejně jako u jakékoli lékařské konzultace. V neurologii existuje snad více než jinde dlouhý seznam genetických poruch. Patří mezi ně Charcot-Marie-Toothova neuropatie, Huntingtonova choroba, neurofibromatóza, neurooftalmologický syndrom a Wilsonova choroba. Proto je nutné provést vyhledávání relevantních rodinných údajů. Vyhledávání anamnézy by se nemělo týkat pouze neurologických patologií, ale i obecných zdravotních stavů: vysoký krevní tlak, srdeční onemocnění, zejména valvulopatie, mrtvice, cukrovka, dyslipidémie (například hypercholesterolémie), koagulopatie, AIDS a další infekční onemocnění, anamnéza chemoterapie nebo radioterapie, onemocnění kolagenu, anamnéza krvácení, cévní malformace, transplantace orgánů, revmatologické onemocnění (periarthritis nodosa), endokrinní poruchy: dysregulace štítné žlázy atd. Během pohovoru je také nezbytné zjistit informace o užívání léků (některá anticholesterolemika vedoucí k výskytu myozitidy), drogách, expozici určitým toxinům (pesticidy: zemědělci). Vezměme-li si například aminoglykosidy, existuje podezření, že způsobují toxicitu vnitřního ucha, což vede mimo jiné k závratím. V souvislosti s léky, které se někdy užívají bez lékařského doporučení, je nutné uvést příklad nadměrného příjmu vitaminu A, který je obzvláště škodlivý u těhotných žen nebo při některých onemocněních, jako je například fibromyalgie.

V neurologii je někdy užitečné oslovit lidi z okolí pacienta (rodinu, přátele, kolegy z práce atd.). Pokud se tedy u pacienta objeví afázie (porucha řeči), může svědectví jedné nebo více třetích stran potvrdit nebo objasnit pacientovo sdělení. Totéž platí pro amnézii a anosognózii (nedostatek uvědomění si stavu, kterým trpí, i když je jasně patrný). V kontextu potvrzení výpovědi třetí stranou vyžaduje ztráta vědomí (synkopálního nebo epileptického původu) nejčastěji svědectví osoby přítomné v době epizody.

Je také nutné co nejpřesněji specifikovat přesný okamžik výskytu prvních příznaků a jejich progresi. Například rychlý nástup (někdy během několika sekund) může znamenat, že se jedná o událost spojenou s cévní poruchou nebo dokonce s epileptickým záchvatem či migrénou. Pokud je nástup charakterizován příznaky lokalizovanými na jedné končetině, které postupně zasahují do sousedních tkání a poté případně do druhé končetiny nebo obličeje, je legitimní hovořit o epileptickém záchvatu. Na druhou stranu, pokud má pacient postupnější nástup s méně jasnou lokalizací, umožňuje to vyvolat tranzitorní ischemickou ataku. Parestézie (druh brnění, mravenčení) a mimovolní pohyby mohou svědčit ve prospěch epilepsie.

Naopak infekce charakterizovaná stabilizací symptomů po jejich nástupu a progresí v průběhu několika dnů hovoří ve prospěch cerebrovaskulárního onemocnění. V oblasti cév stále hovoří vývoj směrem k přechodné remisi nebo regresi poruch spíše ve prospěch ischemického procesu (snížení krevního zásobení nervové tkáně) než hemoragického. Různé projevy symptomů, jako například recidiva nebo remise týkající se různých úrovní centrálního nervového systému, hovoří spíše ve prospěch roztroušené sklerózy nebo případně jiného procesu spojeného se zánětem nervové tkáně. Mezi příznaky, které pravděpodobně odrážejí infekci nervového systému, patří samozřejmě horečka, ale také ztuhlý krk a změny vědomí. V přítomnosti pacienta s příznaky, které postupují pomalu, ale nejsou doprovázeny remisí, se spíše uvažuje o neurodegenerativní patologii, infekci nebo chronické intoxikaci, nebo dokonce o neoplazii (rakovinném procesu).

Jak vidíme, kontaktování pacienta, který může trpět neurologickým onemocněním, je velmi poučné. Po této klíčové fázi je nutné přistoupit k neurologickému vyšetření, které je také obtížné a složité.