Diabetis

General

La diabetis més coneguda de totes és la diabetis mellitus, és a dir, la presència d'excés de sucre a la sang.

De fet, hi ha molts tipus de diabetis.

DIABETES – EPIDEMIOLOGIA

La diabetis afecta el 4% de la població dels països industrialitzats.

Molt sovint hi ha terres familiars.

Entre el 5 i el 7% dels nens que tenen un pare diabètic corren el risc de desenvolupar la malaltia.

Sembla que certs teixits presenten una mena de resistència a l'acció de insulina normalment fabricat per la pàncrees.

DIABETES – CLASSIFICACIÓ

Hi ha dos tipus de diabetis mellitus:

• Le diabetis insulinodependent (també anomenat Diabetes tipus 1), és a dir, el tractament dels quals només es pot fer mitjançant l'administració subcutània d'insulina.
  Es produeix entre els 40 i els 50 anys, de forma sobtada (en el 80% dels casos). En un 5% dels casos, es descobreix durant una avaluació sistemàtica. El nivell d'insulina a la sang és molt baix, o fins i tot zero. El nivell de glucagó (hormona) a la sang augmenta. Aquesta hormona, secretada pel pàncrees, provoca un augment de la concentració de sucre a la sang. La secreció d'insulina, que hauria de ser produïda pel pàncrees, no pot ser causada per l'administració de fàrmacs.
  Sovint trobem en un pacient que pateix diabetis tipus 1 la presència deanticòs dirigit contra el seu propi pàncrees: aquests anticossos s'anomenen anticossos anti-illots circulants.
  De vegades hi ha factors genètics. La recerca a la sang del pacient de determinats antígens com HLA DR ¾ (entre d'altres) és positiva. L'ús de la insulina en forma medicinal és inevitable, tindrà com a objectiu reduir el nivell de sucre en sang, però també prevenir l'aparició de complicacions. És per aquest motiu que aquest tipus de diabetis mellitus s'anomena insulinodependent (insulinodependent).

• Diabetis no dependent de la insulina (també anomenat Diabetes tipus 2)

DIABETES – CAUSES

Diabetis insulinodependent pot tenir una causa viral.
Alguns subjectes tenen una predisposició genètica, i quan les cèl·lules beta (productores d'insulina) del pàncrees són atacades per factors externs, com el virus de galteres, el virus Coxsackie B4 o un agent tòxic (o citotòxic, és a dir tòxic per a les cèl·lules), es manifesten mecanismes autoimmunes i podrien jugar el paper de destructors.

En individus que encara no són diabètics, és adequat buscar una causa desencadenant de la diabetis, com ara:

• una infecció
   
• estrès intens
   
• un infart de miocardi
   
• tractament amb cortisona
   
• un feocromocitoma
   
• desequilibri hormonal (que no sigui la insulina)
   
• embaràs

Però en el 30% dels casos, no es coneix cap causa.

DIABETES – SÍMPTOMES

Símptomes de la diabetis mellitus són (llista no exhaustiva):

• set intensa (polidipsia) que correspon a la fuita d'orina
   
• micció freqüent (poliuria) i important, de l'ordre de 3 a 4 litres per dia
   
• pèrdua de pes corresponent a una pèrdua de greix corporal i músculs
   
• uneix astenia (fatiga intensa)
   
• Mal de panxa
   
• una olor característica d'alè semblant a l'acetona
   
• de vegades gana intensa

DIABETES – EXAMENS DE LABORATORI

Notem:

• Augment del nivell de sucre en sang (hiperglucèmia) superior a 2 g per litre
   
• Cetosúria, és a dir, la presència de cossos cetònics a l'orina
   
• Hipercolesterolèmia (excés de colesterol a la sang)
   
• Ionograma per mesurar la quantitat a la sang de certs ions: potassi, sodi et magnesi bàsicament.
   
• La dosi de pH constitueix un element important que permet la correlació amb els cossos cetònics.

DIABETES – COMPLICACIONS

Els complicacions que es poden produir durant la diabetis mellitus són (llista no exhaustiva):

Cetoacidosi : augment excessiu de l'acidesa de la sang a causa d'una acumulació d'elements anomenats cossos cetònics. Aquests cossos cetònics són productes químics:acetona, àcid betaoxidobutíric i àcid diacètic.

La cetoacidosi s'observa quan un individu passa un llarg període sense menjar. També s'observa durant vòmits significatius i prolongats. Però la cetoacidosi també és una complicació de la diabetis mellitus, que es caracteritza pel fet que la glucosa (sucre) no entra a les cèl·lules on es necessita. Les cèl·lules hauran d'utilitzar altres components com a combustible per funcionar. Aleshores es mouen cap al Àcids grassos (que són els elements bàsics de les substàncies grasses contingudes a la sang), la degradació de les quals per part de les cèl·lules donarà lloc a la formació d'altres elements químics que després s'acumularan a la sang, els cossos cetònics. La cetoacidosi es caracteritza per una olor característica de l'alè, nàusees, vòmits, anorèxia (pèrdua de gana) i dolor abdominal. En determinades situacions, provoca, en casos greus, una deshidratació, acompanyada d'una respiració accelerada (respiració de Kussmaul i Kien) per permetre l'eliminació del diòxid de carboni acumulat a l'organisme, font d'acidesa de la sang. El tractament consisteix simplement en l'administració de substàncies bàsiques, destinades a augmentar el pH (disminuir l'acidesa), neutralitzant els àcids presents a la sang. Quan la causa de la cetoacidosi és la diabetis mellitus insulinodependent, s'han d'administrar injeccions d'insulina per reequilibrar els nivells de sucre en sang. En els casos més greus, es pot produir un coma després de l'acumulació excessiva de cossos àcids al cos.
​

A nivell de la retina, observem, gràcies a l'examen anomenat el fons o alangiografia amb fluoresceïna (que consisteix a visualitzar les petites artèries de la part posterior de l'ull després d'injectar al pacient un producte que permeti veure-les en una radiografia especial), els danys causats per la diabetis. Aquest dany depèn directament de la durada de la diabetis.
Els vasos de la retina normalment haurien de ser impermeables, però durant l'exploració hi ha una fuita de fluoresceïna, que indica una lesió a les petites artèries d'aquest òrgan. A edema Aleshores es forma, que s'anomena edema macular, que comporta una reducció de l'agudesa visual i requereix un tractament especialment difícil.
També es poden produir petites trombosis (obstrucció en vasos petits) i hemorràgies de la retina.
Un glaucoma i el despreniment de retina també pot empitjorar el pronòstic.
El tractament és sobretot preventiu i requereix un bon equilibri dels nivells de sucre en sang (glucèmia), que es pot controlar durant llargs períodes, gràcies a l'ús d'una prova anomenada dosi d'hemoglobina glicosilada. Allà fotocoagulació, que consisteix a utilitzar el làser per coagular determinades zones de la retina, també s'utilitza.

A nivell renal, la diabetis provoca una malaltia anomenada nefropatia, provocant una elevada mortalitat.
Això només es desenvolupa entre el 35 i el 45% dels diabètics insulinodependents. Comença amb l'aparició de l'anomenada microalbuminúria, és a dir, l'aparició d'albúmina en petites quantitats a l'orina. Això és entre 30 i 300 mg/24 h, que apareix com a molt aviat 5 anys després del descobriment de la diabetis. Després ve l'etapa de macroalbuminúria, és a dir l'aparició d'una quantitat molt més gran d'albúmina a l'orina, de l'ordre de 300 mg/24 hores i per tant detectable amb la tira d'orina. Aleshores apareix a hipertensió arterial, i l'eliminació de creatinina es deteriora gradualment fins que el pacient està en insuficiència renal.
La creatinina és una substància feta de nitrogen, que prové de la descomposició de la creatina, que és un constituent del teixit muscular. Normalment, la creatinina s'ha d'eliminar pels ronyons a l'orina. Tan bon punt el seu nivell augmenta anormalment a la sang, això significa que la funció renal (filtració de la sang pels ronyons) ja no és suficient. El seu nivell a la sang no ha de superar els 115 micromoles per litre, o de 7 a 13 mg per litre.
La mortalitat dels pacients amb insuficiència renal està en part lligada a la malaltia cardiovascular, és a dir, afectant la cor i els vasos, el risc dels quals és de 30 a 40 vegades superior al dels diabètics no dependents de la insulina i que no tenen malaltia renal. Aquí també, la prevenció mitjançant un bon equilibri de sucre en sang és el millor tractament.
L'ús d'un fàrmac anomenat inhibidor de l'enzim convertidor d'enzims sembla interessant. Aquest medicament redueix la pressió arterial i, per tant, redueix directament la pressió als ronyons, i més precisament als glomèruls, que són la primera part de la cèl·lula bàsica del ronyó. Aquesta cèl·lula bàsica està formada per la nefrona (unitat anatòmica i funcional del ronyó) on té lloc la formació de l'orina primària (la primera orina) produïda a partir de la sang. Alguns metges afegeixen altres dos medicaments als inhibidors de l'ACE, que són bloquejadors dels canals de calci i antihipertensius (diürètics).

Neuropaties són les complicacions que afecten el sistema nerviós. Bàsicament resulten en el polineuritis (inflamació dels nervis) que afecta principalment les extremitats inferiors. Estan declarats per parestèsies (trastorns de sensibilitat amb anestèsia petita) i disestèsies (impressió palpatòria anormal de les coses), que de vegades són doloroses.
El metge trobarà reflexos modificats, i danys als sistemes nerviós, genital i urinari, però també a l'aparell digestiu i al cor, que poden ser la causa de l'augment de la mortalitat.
Segons un estudi anomenat DCCT, un bon control glucèmic pot reduir l'aparició de neuropatia clínica en un 60%.
​

A les artèries dels membres inferiors, el tabac òbviament agreuja el risc de diabetis i provoca un enduriment de les artèries que es pot manifestar per dificultats per caminar, aparició d'una úlcera, desaparició del pols (la palpació del pols ja no mostra el pas de la sang) en el artèries.
L'ús de laeco Doppler arterial de les extremitats inferiors permet valorar la localització i l'extensió de les lesions. Aleshores és preferible sotmetre's a un examen anomenat arteriografia que consisteix a visualitzar l'estat de les artèries dels membres inferiors mitjançant una substància radiopaca introduïda en elles. Aquesta exploració també tindria l'avantatge de poder predir quirúrgicament, si cal, el que s'anomena revascularització, és a dir, la creació d'un nou sistema vascular que permeti a les extremitats inferiors recuperar el reg normal.
​

Le peu diabètic és una complicació greu i freqüent. Es deu als trastorns vasculars propis relacionatsaterosclerosi artèries grans i el seu enduriment, les artèries petites poden provocar microangiopatia, és a dir una malaltia de arterioles i capil·lars, que dóna lloc a a isquèmia tissular (absència d'irrigació sanguínia de determinats teixits corporals). Aleshores, la higiene dels peus adquireix tota la seva importància en els diabètics, en cas contrari, l'aparició d'úlceres de diferents mides és probable que aprofundeixi el gruix de la cama. L'aparició del que anomenem perforador plantar constituït per una ulceració indolora, també pot cavar fins a l'os. En aquest cas, és absolutament necessari retirar el punt de suport, i realitzar una desinfecció local amb, si cal, l'ús. antibiòtics generalment.
​

La malaltia de Dupuytren s'observa entre un 15 i un 30% dels diabètics insulinodependents, mentre que aquesta malaltia només s'observa en un 5% de la població general. Consisteix en una retracció dels tendons del palmell de la mà, l'origen de la qual es desconeix.
 

A nivell de pell, observem a pruïja (pruïja intensa) i aparició de taques marrons a la cama a l'alçada de la canyella.
 

Complicacions infeccioses d'origen bacterià, principalment per la presència d'estafilococs o fongs, que afecten l'aparell genital, l'aparell urinari, els pulmons i la pell.

DIABETES – TRACTAMENT

• Consultes dietètiques que inclouen enquestes dietètiques individuals
   
• Injeccions d'insulina, el nombre i varietat de les quals s'adaptaran a cada pacient i a la dieta que ha de seguir.