Definição
Definição
O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um fluido contido nos espaços entre duas membranas meníngeas, chamadas pia-máter e aracnoide (membranas protetoras e de revestimento do sistema nervoso central). É extremamente transparente e composto por 99% de água. A medula espinhal e o cérebro estão localizados dentro do LCR.
sintomas
fisiologia
O líquido cefalorraquidiano no sistema nervoso central está contido em duas áreas anatômicas distintas:
- Le sistema interno também chamado sistema de treinamento constituído pelos ventrículos cerebrais laterais em comunicação por le Buraco Magendie com o ventrículo cerebral médio e através doaqueduto de Sylvius com o quarto ventrículo. Estes são os plexo coróide contido nos ventrículos cerebrais, que secretam líquido cefalorraquidiano.
- Le sistema externotambém chamado sistema de reabsorçãon. Estas são as cavidades, localizadas abaixo doaracnóide que é um dos três cérebro proteção e recuperação do sistema nervoso central. Esta cavidade está localizada mais precisamente entre o pia mater (membrana muito fina que cobre a própria substância nervosa), e oaracnóide (para especialistas a camada visceral).
O líquido cefalorraquidiano é coletado por uma área específica da membrana aracnoide chamada vilosidades aracnoides . As granulações do paquion também contribuem para a coleta do líquido cefalorraquidiano. Esse líquido então se mistura com o sangue nas veias.
O sistema circulatório que contém o líquido cefalorraquidiano não é um sistema circulatório típico, ao contrário dos sistemas venoso , arterial ou linfático . De fato, ele não possui válvulas, e qualquer bloqueio ao fluxo do líquido cefalorraquidiano é considerado um fenômeno anormal (patológico). O líquido cefalorraquidiano parece circular dentro do sistema nervoso por simples turbilhonamento, em vez de por um fluxo pulsátil como o sangue arterial , o sangue venoso ou a linfa.
O líquido cefalorraquidiano, quando turvo, reflete a presença de pelo menos 200 a 300 elementos celulares por microlitro.
A coloração amarelada, chamada xantocronia , resulta da presença de bilirrubina proveniente de uma coleta de sangue anterior (hemorragia). Em casos de compressão da medula espinhal , o líquido cefalorraquidiano tende a se tornar xantocrômico ( síndrome de Froin ).
Quando normal, o líquido cefalorraquidiano tem a aparência de água límpida. Contém proteínas, em menor quantidade, na parte superior ( cérebro ) do que na parte inferior ( coluna lombar ). No geral, a quantidade de proteína no líquido cefalorraquidiano varia entre 15 e 45 mg por decilitro.
Fisiopatologia
Certas patologias, e mais especificamente a meningite, são acompanhadas por um aumento na quantidade de proteína.
O líquido cefalorraquidiano também contém imunoglobulinas ( anticorpos ), ou gamaglobulinas , representando aproximadamente 7 a 13% do total de proteínas. Essa quantidade aumenta na presença de condições inflamatórias agudas do sistema nervoso central. Tumores cerebrais e certas condições neurológicas caracterizadas por danos à mielina também são acompanhadas por um aumento na quantidade de imunoglobulinas no líquido cefalorraquidiano.
A presença de sangue no líquido cefalorraquidiano (LCR) levanta questões sobre sua origem. Seria devido a uma punção lombar traumática ou a uma punção lombar relacionada a uma hemorragia meníngea ? Para determinar a causa, é necessário coletar o líquido em pelo menos três tubos separados. A técnica de coleta é realizada por um neurologista. Ela requer a redução do fluxo com o auxílio de um estilete por dois minutos em cada tubo, com dois minutos de intervalo entre cada tubo. Cada tubo é então analisado para verificar a presença de pigmentos celulares e o teor total de proteínas no LCR.
Quando ocorre uma lesão nos vasos sanguíneos , como durante uma punção lombar , o líquido cefalorraquidiano (LCR) fica mais claro no terceiro tubo e a contagem de glóbulos vermelhos é menor. O nível de proteína também é menor do que no primeiro tubo. Além disso, observa-se frequentemente a presença de um coágulo sanguíneo , principalmente quando há mais de 250.000 glóbulos vermelhos por milímetro cúbico de LCR.
Em casos de lesão vascular (danos aos vasos sanguíneos), a centrifugação suave e imediata pode mostrar que a porção flutuante não contém pigmentos, indicando a ausência de hemólise (ruptura das hemácias). No entanto, isso não parece ser totalmente preciso. De fato, abaixo de 12.000 hemácias por milímetro cúbico, essa técnica não é completamente confiável.
Ao examinarmos os glóbulos vermelhos ao microscópio, notamos que os eritrócitos estão intactos e que a proporção entre glóbulos vermelhos e glóbulos brancos é idêntica à que obteríamos se realizássemos o mesmo exame citológico em sangue venoso.
Em casos de hemorragia meníngea , a cor, a análise celular e a análise proteica do líquido cefalorraquidiano são idênticas nos três tubos. Os glóbulos vermelhos apresentam-se crenulados (devido ao meio hipertônico, ou seja, mais concentrado) e geralmente estão danificados. Macrófagos (um tipo de glóbulo branco) também estão presentes. Além disso, o líquido cefalorraquidiano não coagula, ao contrário do que ocorre no primeiro experimento. Se a centrifugação for realizada, a concentração de pigmentos sanguíneos é idêntica nos três tubos. Na maioria das vezes, os resultados laboratoriais mostram traços de pigmento. O amarelamento do líquido cefalorraquidiano pode ocorrer após uma hemorragia.
Por vezes, o líquido cefalorraquidiano apresenta-se muito turvo (francamente purulento), como se verifica na meningite bacteriana , ou simplesmente opaco (os especialistas falam de "água de arroz"), devido à pleocitose (uma grande variedade e número de glóbulos brancos) correspondente a mais de 400 elementos por milímetro cúbico.
O líquido cefalorraquidiano também pode ser gorduroso, por exemplo, quando um agente de contraste é injetado na coluna vertebral e não é absorvido.
A síntese intratecal de imunoglobulinas é a produção local, nas membranas das meninges, de proteínas semelhantes a imunoglobulinas (um tipo de anticorpo). O perfil da eletroforese do líquido cefalorraquidiano sugere, ou não, a presença de síntese intratecal de imunoglobulina G. Alguns casos de meningite bacteriana são acompanhados por uma queda nos níveis de glicose e cloreto no líquido cefalorraquidiano (presença de cloreto no líquido cefalorraquidiano). O prognóstico para esse tipo de infecção é favorável.
A meningite tuberculosa é acompanhada pela síntese intratecal de imunoglobulina G e hiperproteinorraquia moderada de 0,6 a 0,8 g por litro.
A sífilis é sempre caracterizada pela presença de síntese intratecal de imunoglobulina G e síntese intratecal de imunoglobulina M na fase aguda.
A meningoencefalite viral é caracterizada por uma síntese intratecal significativa de imunoglobulina M.
A esclerose múltipla é caracterizada pela síntese intratecal de imunoglobulina G (48 mg por litro em média) na maioria dos pacientes.
Na síndrome de Guillain-Barré, observa-se síntese intratecal de imunoglobulina G, com média de 41 mg por litro, comparável à da esclerose múltipla. Essa síntese intratecal está relacionada à extensão da doença; ou seja, é maior nos casos que envolvem o tronco encefálico.
Durante o lúpus e doenças do tecido conjuntivo , o líquido cefalorraquidiano apresenta inflamação e a síntese intratecal de anticorpos nucleicos é diversa.
Na doença de Alzheimer , o líquido cefalorraquidiano é normal.
Durante a angiopatia amiloide , a síntese intratecal de imunoglobulinas apresenta um aspecto oligoclonal.
Exame médico
Exame físico
É possível realizar o exame do líquido cefalorraquidiano graças a uma amostra obtida por punção lombar.
Labo
- As globulinas alfa 1 estão entre 1 e 3%.
- As globulinas alfa 2 estão entre dois e 5%.
- As beta globulinas estão entre 10 a 15%.
- As gamaglobulinas estão entre 5 a 10%.
Glicose no líquido cefalorraquidiano (LCR) : Este líquido também contém glicose . O nível normal de glicose no LCR situa-se entre 45 e 80 mg por decilitro, ou 0,45 a 0,80 g por litro. Este nível varia dependendo dos níveis de glicose no sangue (açúcar no sangue). Existe uma relação entre o nível de açúcar no sangue e o nível no líquido cefalorraquidiano. Essa relação é de aproximadamente 0,6. Os níveis de glicose no LCR aumentam durante certas encefalites e meningites relacionadas a infecções virais e durante o coma diabético . Diminuem durante a meningite com presença de pus e na meningite tuberculosa aguda.
Geralmente contém 120 a 130 milimoles de cloreto na forma de cloreto de sódio.
Durante a meningite tuberculosa, os níveis de cloreto de sódio no líquido cefalorraquidiano diminuem. Esse nível também diminui, mas mais tarde, na meningite purulenta.
O pH (acidez e alcalinidade) do líquido cefalorraquidiano situa-se entre 7,35 e 7,40.
O líquido cefalorraquidiano normalmente contém células ( linfócitos , monócitos ) originárias da aracnoide (localizada abaixo dele). Certos parasitas são pesquisados no líquido cefalorraquidiano:
- Parasitas de malária
- Toxoplasma
- Acanthamoeba
- Aegleria fowleri
- Entamoeba histolytica
- Tripanossoma
Técnica
A análise da imunidade intratecal (líquido cefalorraquidiano) envolve três etapas sucessivas:
- Cálculo de sínteses intratecais.
- O estudo das atividades específicas dos anticorpos intratecais.
- O estudo das variações intratecais do complemento.
Para entender o que representa o cálculo da síntese intratecal ( ITS) , é necessário saber que dois processos, isoladamente ou em combinação, modificam a composição proteica do líquido cefalorraquidiano. A composição proteica do líquido cefalorraquidiano está diretamente relacionada às suas defesas imunológicas.
- O primeiro mecanismo é chamado transudação. Isto envolve a passagem de proteínas do plasma sanguíneo (parte líquida do sangue), através das paredes dos vasos, seja em artériasou veias, e isso em direção ao sistema nervoso central, contido na coluna e no crânio: o neuroeixo.
- O segundo mecanismo é chamado síntese intratecal. Esta é a produção que ocorre localmente, ou seja, dentro dos envelopes, ou seja, das meninges, do proteínas. Estas são imunoglobulinas (anticorpos), componentes do complemento e fibronectina. Este último (latim fibra: filamento e nectere: unir, em inglês fibronectina), é um glicoproteína (açúcar associado a uma proteína), de alto peso molecular, cuja forma está presente no interior do plasmae possuir a capacidade de se comportar de maneira opsonina inespecífico. A outra forma está localizada na superfície de muitas células, em particular plaquetasMas também tecido conjuntivo e as paredes que constituem os vasos. O papel do fibronectina é intervir aderindo as células. A cura envolve fibronectina. A coagulação e a estabilização do coágulo sanguíneo, no momento da coagulação, também o envolvem.
Exame complementar
O líquido cefalorraquidiano (LCR) é o terceiro fluido interno do corpo . Parte do sistema nervoso , é um fluido continuamente secretado e reabsorvido (recuperado). É renovado três vezes a cada 24 horas. O LCR tem origem na corrente sanguínea (80%) e no cérebro, especificamente no fluido intersticial cerebral ( 20% ).
Dada a semelhança na composição entre o líquido cefalorraquidiano e o sangue do paciente, o primeiro não pode ser estudado separadamente do segundo no mesmo paciente.
Primeiramente, verifica-se a pressão do líquido cefalorraquidiano, que varia de 6 a 18 cm de água em um paciente saudável. Coletam-se entre 10 e 15 mililitros de líquido cefalorraquidiano (por meio de punção lombar), que normalmente é límpido, transparente e incolor. O volume total de líquido cefalorraquidiano varia de 100 a 150 ml, o que corresponde a aproximadamente um sexagésimo do peso corporal total do indivíduo.
O primeiro passo é verificar a presença de corantes, que os especialistas médicos chamam de pigmentos , utilizando um espectrofotômetro (exame espectrofotométrico a 450 nm). Durante esse exame, o líquido cefalorraquidiano apresenta aspecto normal em uma cubeta de 1 cm e mostra leve absorção da densidade óptica, que é inferior a 0,025.
Em seguida, realiza-se um estudo citológico , ou seja, um exame das células contidas no líquido cefalorraquidiano. Isso é feito através do exame das células de Nageotte . Células anormais são sempre procuradas após a concentração do líquido cefalorraquidiano por meio de um procedimento chamado sedimentação ou centrifugação, como fazem os neurologistas. As células são visualizadas utilizando-se um microscópio óptico ou eletrônico. Normalmente, encontram-se menos de dois leucócitos (um tipo de glóbulo branco) por milímetro cúbico de líquido cefalorraquidiano. A composição desses glóbulos brancos é a seguinte:
- Monócitos : 16%.
- Linfócitos : 17%.
- Linfócitos grandes: 63%.
- Células identificadas incorretamente: 4%.
- Glóbulos vermelhos (glóbulos vermelhos) menos de 100 por mililitro.
A eletroforese do líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma técnica semelhante à eletroforese de proteínas sanguíneas. Seu objetivo é identificar as diferentes proteínas presentes no LCR. Para os especialistas, é necessário concentrar um volume de LCR contendo aproximadamente 400 mg de proteína em um ultrafiltro (como um Minicon), o que corresponde a 1 ml de LCR normal.
O termo proteína do líquido cefalorraquidiano refere-se ao conteúdo proteico do líquido cefalorraquidiano anormal. A eletroforese do líquido cefalorraquidiano é realizada em uma cassete de celulose durante duas horas. Um processo de coloração é realizado, permitindo a avaliação da densitometria e da porcentagem.
Obtemos essas frações principais que são:
- Os pré-albumina : 6.
- Os albumins : 58,5.
- Alfa-1-globulina 4,5.
- O número alfa da globulina: 4,5.
- Beta-1-globulina: 10.
- O número de beta-globulina: 6.
- Os gamaglobulinas : 9,5.
Em neurologia , a eletrofocalização tem sido cada vez mais utilizada para fornecer uma análise mais detalhada das proteínas do líquido cefalorraquidiano. Essa técnica é usada para estudar a região gama, correspondente às gamaglobulinas, mais precisamente, o aspecto oligoclonal (do grego oligos: poucos). É uma técnica que ainda não é usada rotineiramente e, além disso, é relativamente demorada e cara.
Em alguns casos, também são realizados ensaios imunoquímicos específicos . Esses métodos utilizam imunodifusão radial ou eletroimunodifusão , que é muito mais sensível, rápida e até mais econômica.
O nível normal de glicose no líquido cefalorraquidiano (LCR) é de 0,60 g por litro, o que corresponde a 3,3 milimoles. Essas variações dependem do nível de açúcar no sangue ( glicose ). A glicose no LCR geralmente corresponde a 60% do nível de glicose no sangue.
A hipoglicorraquia é uma diminuição do nível de açúcar no líquido cefalorraquidiano. É definida como um valor inferior a 0,40 g por litro.
É encontrado durante as seguintes patologias (lista não exaustiva):
- La meningite tuberculosa.
- Certas meningites associadas à infecção por bactéria, como um meningococo ou pneumococo.
- Os micoses (levedura).
- La sarcoidose meníngea que às vezes é confundida com meningite tuberculosa.
- Os tumores maligno.
- Excesso de secreção ou uso deinsulina (hiperinsulinismo), o que resulta em hipoglicemia orgânica.
A hiperglicorraquia está quase sempre associada à hiperglicemia (níveis elevados de açúcar no sangue). Os eletrólitos são medidos da mesma forma que no sangue, ou seja, por fotometria de chama , colorimetria e complexometria . É assim que se determina o nível de cloreto no líquido cefalorraquidiano; ele é de 125 milimoles por litro.