Calcul biliaire

Composition
Les cristaux de matières organiques se réunissent et s'agrègent, constituant ainsi les calculs de nature cholestérolémique ainsi que les calculs mixtes, qui contiennent du cholestérol (70%) mais également un mélange de sel de calcium, d'acide et de pigments contenus dans la bile associés à des protéines, des acides gras et des phospholipides. Les calculs composés de pigments contiennent essentiellement un composé chimique organique, le bilirubinate de calcium, et moins de 10 % de cholestérol.

Plusieurs mécanismes interviennent dans la formation des calculs biliaires mais c'est essentiellement la quantité importante de cholestérol dans l'organisme qui est à l'origine de cette formation.
Ceci se retrouve en cas d'obésité, chez les patients nécessitant un apport calorique important (grande quantité d'aliments) ou chez ceux utilisant certains médicaments comme le clofibrate.
Il existe une variété de bile, appelée bile glycogénique, dont la quantité est susceptible d'augmenter suite à une anomalie hépatique (du foie) congénitale comme dans la xanthomatose cérébrotendineuse.
Certaines pathologies consécutives à la résection (ablation) de l'iléon (une des parties de l'intestin grêle) ou une alimentation parentérale (perfusions) prolongée sont également susceptibles d'être à l'origine de la formation de lithiase vésiculaire.
Enfin, la majorité des patients souffrant de lithiase ont une diminution de l'activité d'une enzyme appelée la cholestérol 7alpha hydroxylase hépatique. Cette enzyme diminue la synthèse des acides biliaires primaires et donc augmente la possibilité de développer des calculs biliaires. Les acides biliaires sont des composants normaux de la bile ; quand ils diminuent, le risque d'avoir des lithiases vésiculaires est plus important. Il existe pourtant des personnes qui présentent un taux de cholestérol élevé et qui n'ont pas de calcul biliaire. Ceci s'explique par le temps nécessaire à la fabrication des cristaux de cholestérol (calculs), qui est supérieur à celui que la bile passe dans la vésicule.La boue biliaire, qui est une substance épaisse dont l'examen au microscope montre une constitution à base de lécithines ou de cholestérol, se dépose au fond de la vésicule biliaire sous forme de croissants découverts par les examens ultrasonographiques (échographie). La présence de cette boue dans la vésicule biliaire peut être à l'origine de la formation de calculs biliaires. La boue biliaire peut apparaître à la suite d'une diminution de la possibilité d'évacuation de la bile, après une brûlure, à la suite d'une nutrition par perfusion, après une grossesse, ou suite à la prise de contraceptifs oraux.
La tendance à faire des calculs biliaires pendant la grossesse s'explique par l'excès de cholestérol au cours du troisième trimestre. La contraction de la vésicule biliaire est moins bonne ce qui entraîne une altération de sa vidange.Les autres causes favorisant la survenue des calculs vésiculaires sont :

Un amaigrissement

Les hormones sexuelles féminines (œstrogènes) qui stimulent les récepteurs du foie augmentant la sécrétion de bile

Le vieillissement s'accompagnant d'une augmentation de la sécrétion du cholestérol dans la bile

Le jeûne

La cirrhose biliaire primitive et la cirrhose alcoolique

Les lésions de la moelle épinière

Certains facteurs génétiques

Les infections des voies biliaires

L'infestation parasitaire

Le diabète

Dans quelques cas : aucun symptôme, la lithiase est alors découverte au cours d'un examen de routine.Les symptômes provoqués par la lithiase biliaire sont causés par l'inflammation ou l'obstruction à la suite du déplacement (migration) des calculs dans le canal cystique ou dans le canal cholédoque.

Le symptôme le plus caractéristique de la lithiase biliaire est la colique hépatique. L'obstruction du canal cystique par les calculs entraîne une augmentation de la pression et la distension de la vésicule. Les contractions de cette vésicule qui a perdu sa souplesse entraînent une douleur intense et constante, ainsi qu'une pesanteur de l'épigastre (zone située au-dessous du sternum et au-dessus du nombril). Une douleur de l'hypochondre (zone située à droite au-dessous du foie, c'est-à-dire au-dessous des côtes à droite) est susceptible d'irradier entre les deux omoplates ou dans l'omoplate et l'épaule droits. Ces douleurs appelées coliques hépatiques débutent généralement brutalement et persistent intensément pendant 1 à 4 heures, puis disparaissent (progressivement ou rapidement). Après la colique hépatique, chez quelques patients, subsiste une douleur de l'hypochondre droit pouvant persister 12 à 24 heures. Des nausées et des vomissements accompagnent quelquefois la colique hépatique. La prise d'un repas un peu trop gras ou abondant, surtout après une période de jeûne, déclenche quelquefois la survenue de colique hépatique.

Elévation modérée de la bilirubinémie (bilirubine contenue dans le sang) qui n'excède pas 85,5 micromoles par litre soit 5 mg par dl. La bilirubine est un pigment biliaire, de coloration jaune tirant sur le rouge ou le brun, issu de la biliverdine, elle-même issue de l'hémoglobine (constituant principal des globules rouges, destiné à transporter l'oxygène dans le sang). La bilirubine est le principal colorant de la bile.
On distingue :
La bilirubine libre, appelée également bilirubine vraie, ou non conjuguée, non soluble dans l'eau, et produite dans la rate et la moelle osseuse. Elle est transportée jusqu'au foie par l'albumine (protéine) contenue dans le sang.
La bilirubine conjuguée, soluble dans l'eau, provient de la transformation chimique se faisant l'intérieur du foie. Elle est excrétée dans la bile. À l'intérieur des intestins, la bilirubine conjuguée permet de colorer les selles en brun, grâce à l'action de bactéries.
La bilirubinémie est la présence de bilirubine dans le sang. La quantité de bilirubine libre, donnant une réaction de type indirect, est de 3 à 4 mg par litre (cette quantité varie suivant la méthode d'analyse de laboratoire). Elle est augmentée en présence d'ictère (jaunisse) dû à une hémolyse (destruction des globules rouges) mais également par un trouble congénital du fonctionnement de la bilirubine (déficit en glycuronyl-transférase).
La quantité de bilirubine conjuguée, donnant une réaction de type direct, est normalement de 3 à 10 mg (quantité variant suivant les laboratoires). Elle augmente quand il existe des ictères ou des hépatites (inflammation du foie), des cirrhoses (dégénérescence du tissu hépatique), des malformations des voies transportant la bile.

Pour mettre en évidence les calculs vésiculaires, la radiographie de l'abdomen peut être suffisante à condition que le calcul soit radio opaque c'est-à-dire constitué de calcium (10 à 15 % des calculs cholestéroliques et mixtes, et environ 50 % des calculs constitués de pigments). D'autre part, la radiographie sans préparation de l'abdomen permet également de mettre en évidence :

• Une inflammation de la vésicule biliaire (cholécystite).
• Une vésicule porcelaine, c'est-à-dire spontanément visible à la radiographie à cause de l'épaississement de ses parois infiltrées de calcaire (contenant du carbone de calcium).
• Un iléus biliaire (obstruction de la vésicule).

L'échographie de la vésicule biliaire est un examen très utile car très précis. Des calculs de 2 mm de diamètre environ peuvent être identifiés grâce à cet examen. Elle permet d'autre part de différencier la boue biliaire des calculs vésiculaires proprement dits. En effet, dans le cas de la boue biliaire, la couche se déplace avec les changements de position.

Un autre examen, la cholécystographie orale, permettait de faire le diagnostic des calculs de la vésicule. Il a été remplacé par l'échographie.

En présence de fièvre et de frissons associés à une colique hépatique, il est légitime de penser à une complication comme une cholécystite (inflammation de la vésicule), une pancréatite (inflammation du pancréas) ou une angiocholite (inflammation des voies biliaires).

Les autres complications susceptibles de survenir sur une lithiase biliaire sont :

• Une atrophie de la vésicule qui devient fibreuse, perd son élasticité, se rétracte et diminue de volume. Progressivement et spontanément, elle est exclue du fonctionnement habituel du mécanisme biliaire
• Un iléus biliaire (obstruction de la vésicule) dont le signe est radiologique : présence d'air dans les canaux biliaires
• Un cancer de la vésicule biliaire : le plus souvent, cette pathologie est associée à une lithiase vésiculaire qui évolue depuis de nombreuses années chez les sujets âgés. La vésicule en porcelaine est un terrain de prédilection pour les dégénérescences cancéreuses.