Énurésie

Une définition plus précise intègre la notion de fréquence : on parle d’énurésie quand l’incontinence urinaire a lieu au moins 2 fois par semaine et qu'elle entraîne une souffrance notable avec une altération du fonctionnement social, scolaire ainsi que familial (MF. Le Heuzey).

On distingue classiquement :

•  L'énurésie primaire : quand l'enfant n'a jamais été propre.
• L'énurésie secondaire qui survient après que l'enfant ait été propre pendant au moins 6 mois.

Les sphincters de la vessie sont contitués d'un assemblage de fibres musculaires lisses (fibres musculaires autonomes dont le fonctionnement est sous les ordres du système nerveux végétatif) ou striées (fibres musculaires sous le contrôle du système nerveux de la volonté) contrôlant l’ouverture de l’orifice naturel de l’urètre, qui est le conduit qui amène l’urine de la vessie à l’extérieur. Chez l’homme, ce canal permet également le passage du sperme.

Le sphincter de l’urètre est situé dans le périnée, constitué de plusieurs couches musculaires que l’on appelle des plans, dont le plus profond est constitué par le muscle releveur de l’anus et les muscles ischiococcygiens. Le plan musculaire moyen est constitué par le muscle transverse profond. Le plan superficiel est constitué par le sphincter de l’anus et les muscles transverses superficiels, bulbo et ischiocaverneux, constricteurs de la vulve chez la femme. L’engagement de l’urètre après la sortie du sphincter, le scrotum (qui est la poche contenant les testicules), la ligne saillante de la peau et l’anus font partie du périnée chez l’homme.

L'énurésie est une incontinence, c'est-à-dire un défaut de continence dû à une absence de contrôle des sphincters vésicaux.

• Il faut en premier lieu rechercher une infection urinaire et procéder à une exploration de l'appareil urinaire par radiographie, I.R.M., échographie, cystographie (radiographie avec préparation de la vessie) pouvant montrer d'éventuelles anomalies : lésion de l'urètre, des uretères, de la moelle épinière, kyste, lipome, etc…
• Dans la majorité des cas (environ 70 %), on retrouve une étiologie (origine) familiale
• Immaturité (insuffisance de développement neuromusculaire) de la vessie
• Perturbation psychosociale, particulièrement dans les familles où il existe des facteurs perturbant comme une dissociation familiale, des difficultés économiques, des carences psychoaffectives ou éducatives
• Enfant dans une structure d'accueil
• Traumatisme
• Éducation sur la propreté insuffisante ou inadaptée
• Maladies psychiatriques (dans un très petit nombre de cas)

Une incontinence permanente en goutte à goutte (rare) doit faire évoquer une origine neurologique comme une insuffisance de développement du sacrum, une atteinte de la moelle épinière, un lipome (tumeur sous-cutanée bénigne se développant aux dépens du tissu graisseux), un kyste de la colonne vertébrale.

Il passe par une phase d'évaluation pendant laquelle il est nécessaire d'apprécier avec le plus d'exactitude possible la « qualité » de la vie de l'enfant.

Il est également nécessaire de se faire une idée sur les capacités de l'enfant à participer au traitement qui va être mis en place.

Il est avant tout nécessaire de placer l'enfant dans une ambiance « soft » en contre-indiquant le plus possible les mesures répressives et la suppression des couches (le docteur MH. Le Heuzey, parle de maladaptations éducatives). Il faut absolument proscrire les punitions, la suppression des boissons, tout type de régime, les sédatifs.

La participation de l'enfant passe par la notation qu'il doit faire de ses mictions (à chaque fois qu'il urine) sur un calendrier où il va consigner les heures des mictions pendant la journée et pendant la nuit et ceci durant un mois. Il semble que dans environ 20 % des cas, le simple fait de faire prendre conscience à l'enfant en le faisant participer de cette façon permet la disparition de l'énurésie.

Pour certains, si ce qui précède n'est pas efficace, il est conseillé d'utiliser un système d’alarme sonore (pipi stop) dont le but est de réveiller l'enfant au moment où il urine afin de le conditionner (prise de conscience du besoin). Pour certains, il s'agit de la technique la plus efficace, mais pas pour tous.

La prescription de médicaments (Desmopressine par le nez) ou l'utilisation d'antidépresseurs (de plus en plus rarement) appelés tricycliques (Anafranil, Tofranil) peut être efficace mais ce sont de médicaments dangereux (risque d’intoxication).

En cas d'énurésie diurne (pendant la journée), certains préconisent des anticholinergiques (chlorhydrate d'oxybutinine). Il semble que les anticholinergiques puissent être essayés sans inconvénient et s’avérer efficaces essentiellement quand il existe une instabilité de la vessie, ceci étant détecté grâce à un examen urodynamique (enregistrement grâce à la pose d'électrodes dans les sphincters anal et urétral) qui est un examen relativement lourd. D'autre part, il faut savoir qu'avec l'utilisation de ces médicaments, il existe un effet de rebond (l'enfant se remet à uriner parfois de façon plus importante qu'avant le traitement).

Les méthodes de type comportementales ou cognitivo-comportementales (il s’agit en quelque sorte de modifier les habitudes de l'enfant) semblent apporter d'excellents résultats. Néanmoins, ces techniques doivent être manipulées avec précaution étant donné le risque d'effets secondaires de ce « tutorat ».

Parmi toutes les méthodes thérapeutiques précédemment décrites, après avoir éliminé une cause organique (atteinte de l'appareil urinaire), il semble que la plus efficace soit une prise en charge psychoaffective de l'enfant et une recherche la plus précise possible de la cause de l'énurésie, qui bien souvent est secondaire à une perturbation familiale.

La mise en cause des parents est loin d'être acceptée par ceux-ci, c'est la raison pour laquelle il faut savoir leur faire comprendre qu'avant de traiter l'enfant il est parfois nécessaire qu'ils trouvent eux-mêmes une solution à leurs propres problèmes.

Dans la majorité des cas, la simple prise en charge de l'enfant de manière la plus douce possible et avec le plus grand tact, en tenant compte de son caractère, suffit à solutionner le problème en quelques semaines de patience et d'attention.