Biermer (maladie de)

Introduction

Maladie due à une carence en vitamine B12, elle-même consécutive à un manque de sécrétion de facteur intrinsèque.

Généralités

Le facteur intrinsèque est une glycoprotéine fabriquée par le fundus de l'estomac (partie supérieure de cet organe, ou grosse tubérosité) qui, en association avec la vitamine B12 elle-même, permet la maturation (transformation) des érythrocytes (bébés globules rouges) en hématies (globules rouges adultes) permettant de transporter l'oxygène des poumons vers les tissus. L'organisme contient habituellement 5 mg de vitamine B12, qui est stockée surtout dans le foie. Cette quantité est normalement suffisante pour satisfaire les besoins pendant une durée assez longue de 3 à 5 ans. Une anémie peut apparaître quand cette réserve en vitamine B12 est réduite à son dixième.

Physiologie

Le terme cobalamine étudiée par Hodgkin en 1965 désigne les diverses variétés de vitamine
B 12. Pour les spécialistes en biochimie cette molécule comporte un noyau tétrapyrrolique fixant un atome de cobalt.

Physiopathologie

La maladie d'Imerslund (ou anémie d'), en anglais Imerslund-Ajman-Gräsbeck syndrom appelée également malabsorption spécifique de la vitamine B12 avec protéinurie, anémie mégaloblastique par malabsorption sélective de la vitamine B12 est une anémie mégaloblastique très rare liée à une anomalie des récepteurs des cellules intestinales empêchant l’absorption du facteur intrinsèque (vitamine B 12). La maladie d’Imerslund se caractérise par la présence dans l'urine de sérum albumine (substance proche de l'albumine qui est une protéine) en quantité importante dans le plasma (partie liquidienne du sang). La sérum albumine est également présente en grande quantité dans le sérum sanguin.
Le sérum sanguin est un liquide jaunâtre ayant la même composition que le plasma mais qui en diffère par l'absence de fibrinogène (protéine participant au phénomène de la coagulation sanguine).
Cette affection débute vers l'âge de deux ans et évolue avec de nombreuses rechutes puis guérit spontanément vers vingt ou trente ans.
Il s’agit d’une pathologie héréditaire dont la transmission se fait suivant le mode récessif autosomique (il est nécessaire que les deux parents portent l'anomalie génétique pour que les enfants ait la maladie)
Le syndrome Imerslund-Najman-Gräsbeck entraîne une mauvaise absorption de la vitamine B12.
En plus de la présence de sérum albumine dans les urines (présence de protéines dans les urines), il existe quelquefois des malformations du bassinet (partie située à l'intérieur du rein et destinée à recueillir les urines) et des uretères (canal allant du rein vers la vessie et transportant les urines).
Son traitement nécessite des injections intramusculaire de vitamine B 12.

Causes

Il semble exister une prédisposition génétique, plus particulièrement dans le nord de l'Europe et en Extrême-Orient.

Symptômes

La maladie commence à partir de 40 ans, et les patients présentent dans leur sang des auto-anticorps (anticorps contre leurs propres tissus) appelé 7 S gamma, dirigés contre le facteur intrinsèque. Ils présentent également un anticorps contre les cellules de la paroi de la muqueuse de l'estomac (couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'estomac).
  • Début discrets
  • Asthénie (grande fatigue)
  • Pâleur
  • Palpitations
  • Ictère hémolytique (jaunisse due à l'éclatement des globules rouges) discret
  • Dyspnée (essoufflement)
  • Œdème
  • Anorexie (perte d'appétit)
  • Vomissements
  • Douleurs abdominales
  • Langue dépapillée et luisante (glossite de Hunter pouvant apparaître précocement)
  • Brûlures dans la bouche et dans le pharynx
  • Paresthésies (fourmillements, picotements) au niveau des jambesImpression de ne plus sentir les vibrations sonores
  • Abolition du réflexe achilléen (réflexe obtenu par la percussion du marteau à réflexe au niveau du tendon d'Achille)
  • Difficulté à coordonner les mouvements de la marche, plus particulièrement dans l'obscurité
  • Paralysie située aux membres inférieurs, survenant tardivement.

Labo

  • L'analyse de sang montre une anémie macrocytaires, c'est-à-dire dont le volume des globules rouges est supérieur à la normale : 100 microcubes.
  • Présence de mégalocytes (grandes hématies de forme ovale).
  • Diminution du nombre des leucocytes (variété de globules blancs) inférieur à 5000 par microlitre.
  • Diminution du nombre des plaquettes au-dessous de 40000 par microlitre.
  • En cas d'administration préalable de vitamine B 12, ce diagnostic biologique est parfois difficile, voire impossible.
  • La présence d'un taux élevé de fer dans le sang traduit une hémolyse (destruction des globules rouges) à l'intérieur de la moelle osseuse.
  • Au niveau de l'estomac, on observe une achlorhydrie (absence d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique).
  • Le dosage la vitamine B12 permet d'objectiver un taux faible dans le sang et plus spécifiquement dans le sérum (partie liquide du sang).
  • Le test de Schilling permet de préciser si le défaut d'absorption de vitamine B 12 est lié à un manque de facteur intrinsèque (fabriqué par la muqueuse de l'estomac). Pour effectuer le test de Schilling, on administre par voie buccale (sous forme de comprimés) une petite quantité de vitamine B12 que l'on a marqué préalablement avec du cobalt radioactif (de façon à pouvoir suivre cette molécule dans tout l'organisme, et plus particulièrement dans les urines). Deux heures après, on administre une quantité plus importante (1000 microgrammes) de vitamine B12 non marquée. L'étude de la radioactivité au niveau des urines (où s'est éliminée la vitamine B12 des deux variétés) va permettre de déterminer le taux d'excrétion dans les urines de la vitamine B12 radioactive. Normalement, elle doit être de 15 à 40 % et généralement au-dessous de 5 % en présence d'une anémie par manque de vitamine B12. Quand il existe une anémie de Biermer, si l'on donne en même temps du facteur intrinsèque, on augmente considérablement l'élimination urinaire de la vitamine B12 qui est marquée.

Examens Complémentaires

  • La fibroscopie (examen direct de l'intérieur de l'estomac par l'utilisation d'une fibre optique) permet de voir une muqueuse (couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'estomac) atrophiée. Les prélèvements confirment l'achlorhydrie (absence d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique).
  • Le prélèvement d'un échantillon de moelle osseuse montre que celle-ci présente une activité accrue par rapport à une moelle osseuse normale.
  • Le test au FIGLU est le dosage, à l'intérieur des urines, de l'acide formimino-glutamique (FIGLU). Ceci est obtenu après que le patient ait absorbé 15 g de chlorhydrate d'histidine. On constate une excrétion plus importante, le plus souvent chez les individus présentant une carences en folates,  et  en vitamine B12. En cas de cirrhose et d'hépatite de nature toxique et infectieuse également. Il s'agit d'une méthode indirecte beaucoup moins utilisée actuellement.

Complications

Les symptômes neurologiques vus plus haut sont susceptibles d'évoluer vers un syndrome neuro-anémique en donnant une paraplégie (paralysie des deux membres supérieurs).
Risque de maladie coronarienne (insuffisance de fonctionnement des artères irriguant le muscle cardiaque).
Les malades atteints de l'anémie de Biermer doivent subir une fibroscopie tous les deux ans en moyenne. En effet, la survenue de cancer de l'estomac semble plus fréquente chez eux.Ils peuvent également développer des polypes gastriques.
Pour toutes ces raisons, il doivent surveiller la présence de sang dans leurs selles.

Traitement

Le traitement compense la carence en vitamine B12 par un apport sous forme médicamenteuse.