Cancer de la prostate (traitement)

Environ 10 000 décès par an en France sont imputables au cancer de la prostate.

Il existe des facteurs de risque :

• Individus noirs d'origine africaine
• Alimentation riche en graisse
• Nombre de cancers plus importants dans les pays non ensoleillés
• Rôle de la testostérone suspectée comme favorisant
  

Le cancer de la prostate a une évolution relativement longue qu'il est possible de diviser en plusieurs phases.

• La première phase (T1) se caractérise par la présence d'un cancer microscopique c'est-à-dire qui n'est pas détectable par le toucher rectal (palpation de la prostate après pénétration d'un doigt dans le rectum). D'autre part au cours de la première phase les analyses biologiques et plus particulièrement le taux de PSA n'est pas augmenté. Au cours de la première phase le diagnostic est fait par l'analyse des tissus de la prostate à la suite d'un traitement visant à corriger une augmentation de volume de nature bénigne de la prostate après résection prostatique (on retire la prostate) transurétrale (à travers l'urètre qui est le conduit amenant les urines de la vessie vers l'extérieur du corps) ou d'une adénomectomie suspubienne. Ce type d'intervention chirurgicale a pour but de pratiquer une prostatectomie (ablation de la prostate) des glandes séminales et des ampoules déférentielles. Il s'agit là de la prostatectomie radicale en passant au-dessus du pubis.

• Un deuxième phase appelée également phase de cancer localisé T2 se caractérisepar des lésions de la glande prostatique n'entraînant pas de troubles d'émission des urines mais détectables par un taux de PSA anormalement élevé. Dans ce cas le toucher rectal trahit une perte d'élasticité de la prostate qui met en évidence la présence d'indurations sous la forme de petits nodules (petite grosseurs palpables).

• La troisième phase correspond au cancer avancé c'est-à-dire T3-T4. Dans ce cas le cancer est quelquefois localement avancé ce qui correspond à une sous-phase T3 mise en évidence par le toucher rectal qui révèle une prostate dont les contours sont déformés (pour les spécialistes cela traduit une extension extra capsulaire : en dehors de la capsule de la prostate). D'autre part les ganglions lymphatiques de la région, plus précisément les ganglions ilio-obturateurs sont quelquefois concernés. La phase 4 se caractérise par un cancer de la prostate qui entraîne des métastases (extension du cancer au delà de cet organe) et s'associant dans ce cas à une élévation importante des PSA. D'autre part l'imagerie médicale et plus particulièrement la scintigraphie osseuse mettent en évidence les métastases.

Les moyens thérapeutiques du cancer de la prostate sont les suivants.

1) La prostatectomie radicale consiste à retirer en totalité la prostate, les glandes séminales et les ampoules déférentielles en prenant soin de ne pas abîmer le système nerveux inhérent à la prostate de façon à ne pas entraîner d'incontinence urinaire (perte des urines) en cas de blessure ou de lésions des sphincters. L'impuissance (à propos de laquelle le patient devrait être prévenu) est le résultat d'une atteinte des nerfs érecteurs qui sont lésés ou détruits.

La prostatectomie radicale est également susceptible d'entraîner d'autres complications :

• Hématome (collection de sang)
• Infection
• Rétrécissement du canal urétral (l'urètre : canal transportant l'urine de la vessie vers l'extérieur)
• Lymphorrhée ou  lymphorragie (écoulement de lymphe qui persiste généralement dû à une blessure d'un vaisseau du système lymphatique)
• Embolie (apparition d'un caillot sanguin) dans la circulation des poumons (complications inhérentes à toutes les opérations chirurgicales)
• Phlébites (inflammation d'une veine s'accompagnant d'une obstruction de celle-ci). Ici également il s'agit de complications inhérentes à toutes les opérations chirurgicales.

L'évolution après ce type d'intervention est le plus souvent la guérison qui est obtenue quand le taux de PSA n'est pas dosable cinq ans après l'intervention chirurgicale. Si le taux de PSA augmente de nouveau cela signifie que la tumeur progresse et nécessite des moyens thérapeutiques (traitement par hormonothérapie c'est-à-dire utilisation des hormones). Les résultats de la prostatectomie sont très bons quand il s'agit de cancer non métastatique (local).

2) La radiothérapie externe se fait par des accélérateurs linéaires qui délivrent (pour les spécialistes 70 grays) sur la prostate et  la vésicule séminale en deux ou trois séances par semaine pendant un mois et demi. Cette technique, par rapport à la prostatectomie, semble légèrement moins efficace car toutes les cellules cancéreuses de la prostate ne sont pas toujours détruites.

Les complications inhérentes à cette technique qui correspond à une radiothérapie externe sont les suivantes :

• Cystite (inflammation de la vessie) survenant dans environ 5 à 10 % des cas
• Rectite (inflammation du rectum) survenant dans cinq à 10 % des cas. Celle-ci est le plus souvent passagère.
• Incontinence (impossibilité de retenir ses selles)
• Sténose (diminution du diamètre des ouvertures) survenant dans environ trois à 5 % des cas
• Impuissance (au bout d'un an dans la moitié des cas à peu près)
  

3) La curiethérapie prostatique consiste à implanter de façon permanente ou temporaire des substances radioactives ayant la capacité de délivrer des rayons et ayant pour but de détruire les cellules cancéreuses composant un organe, en l'occurrence la prostate.
La curiethérapie prostatique a l'avantage d'assurer une non impuissance et de préserver les autres tissus environnants par rapport à la chirurgie (prostatectomie) ou radiothérapie externe. Les tissus concernés sont spécifiquement (pour les spécialistes) le sphincter et les bandelettes érectiles. Cette technique est indiquée quand le patient ne présente pas de troubles de la miction (émission des urines) avant le traitement. En effet, elle est susceptible d'entraîner des irritations et parfois une obstruction du passage des urines. Cette technique utilise l'iode 121 ou le palladium 103.

Il existe des inconvénients à la curiethérapie prostatique, il s'agit d'une possibilité de déplacement des grains (radioactifs). La curiethérapie prostatique, en cas d'échec est difficilement réversible.

4) Association hormone et radiothérapie.
L'utilisation des rayonnements pour traiter un cancer de la prostate en association à un traitement par hormones donne de meilleurs résultats. Cette technique ne s'adresse qu'au cancer avancé. Il s'agit de bloquer l'action des androgènes (hormones mâles) en utilisant (pour les spécialistes) un médicament (analogue de la LH RH). Ce blocage antiandrogénique est débuté 1 ou 2 mois avant la radiothérapie puis continué pendant environ trois à cinq ans. L'utilisation d'hormones dans le cancer de la prostate semble donner de meilleurs résultats que l'utilisation de la radiothérapie seule.

5) Les ultrasons focalisés de haute densité par voie transrectale. Cette technique (d'avenir) porte le nom d'Ablatherm. Il s'agit d'un traitement peut invasif pour les patients qui refusent une prostatectomie radicale ou ayant des contre-indications. Cette technique utilise la chaleur pour détruire les cellules cancéreuses beaucoup plus précisément que les techniques précédemment citées.


Le choix d'une technique plutôt qu'une autre dépend du patient lui-même. En effet selon son âge et les désagréments occasionnés par la technique c'est le patient lui-même qui prendra la décision finalement du choix de l'intervention.

Pour le patient jeune il semble que la prostatectomie donne les meilleures chances de survie à long terme.

Pour un patient qui ne recherche pas les chances de guérison à long terme mais plutôt un confort (pas d'impuissance, pas de complications secondaires etc.) la radiothérapie est peut être indiquée en association avec une hormonothérapie.

La curiethérapie quant à elle s'adresse semble-t-il à des individus un peu âgés ne présentant pas de troubles de la miction et ayant un taux de PSA <10 au départ ainsi qu'un cancer bien différencié et une prostate de petit volume. D'autre part ses patients doivent être opérés pour la première fois.

Les ultrasons semblent être indiqués plutôt chez les individus ayant un cancer non guéri par radiothérapie.