Insuffisance aortique

L'hémodynamique est l'étude de l'écoulement du sang dans les vaisseaux. Le volume et le débit (quantité de sang par seconde) sont directement dépendants du débit cardiaque. Un régurgitation de sang de l'aorte vers le ventricule gauche est responsable d'une surcharge c'est-à-dire d'un supplément de sang dans ce ventricule. Ce phénomène porte le nom de surcharge diastolique du ventricule gauche. Il entraîne une dilatation et une insuffisance ventriculaire gauche car le cœur compense le reflux de sang dans ce ventricule en travaillant plus intensément. Le cœur finit par s'hypertrophier (augmenter de volume) et se dilater progressivement. Le débit du cœur reste normal durant un grand nombre d'années, puis progressivement la quantité de sang éjectée par le ventricule gauche (c'est-à-dire la fraction d'éjection) s'abaisse d'abord à l'effort puis au repos. Il arrive un moment où les facultés d'adaptation du ventricule gauche pour chasser le sang sont dépassées et la force des contractions diminue d'autant. C'est alors que des signes d'insuffisance cardiaque gauche apparaissent.

On distingue quatre classes qui permettent d'envisager ou pas une intervention chirurgicale.

La classe I correspond aux patients ne présentant aucun symptôme.

La classe II regroupe les patients ayant des symptômes selon lors d'une activité physique usuelle

La classe III correspond aux patients ayant des symptômes lors d'un effort minime.

La classe IV comprend les patients ayant des symptômes au repos ou encore ayant (pour les spécialistes) : une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 45 % et un index cardiaque inférieur à 2,2 à 2,5 l par minute et par mètre carré.

Dégénérescence des valvules aortiques sans cause évidente

Endocardite rhumatismale (inflammation d'origine rhumatismale de la zone recouvrant l'intérieur des cavités cardiaques). Un des exemples est le rhumatisme articulaire aigu qui se retrouve dans environ 25 % des cas d'insuffisance aortique.

Endocardite bactérienne (même processus que l'endocardite rhumatismale mais dont l'origine est une infection bactérienne)

Artériosclérose (maladie de Hodgson)

Maladie du tissu conjonctif (association de protéines) comme dans le syndrome de Marfan, la maladie d'Ehlers-Danlos, l'ostéopsathyrose

Dysfonctionnement et vitalité insuffisantes (dystrophie) du muscle cardiaque proprement dit (myocarde)

Anévrisme disséquant de l'aorte (le sang pénètre dans les parois constituant l'aorte, entraînant le décollement de celles-ci

)

Rupture d'un anévrisme du sinus de Valsalva

Traumatisme du thorax

Valvule aortique bicuspide ou quadricuspide (constituée par trois valves sigmoïdes aortiques de taille égale et d'une petite valve sigmoïde située entre la sigmoïde coronaire droite et la sigmoïde non coronaire)

Maladie auto-immune (spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de Takayasu ou polyarthrite rhumatoïde, etc.)

Parfois, l'insuffisance aortique n'entraîne aucun symptôme (le patient est asymptomatique).Parfois, lors d'un examen de routine (médecine du travail entre autres), il est perçu un souffle diastolique. Ce souffle est un bruit anormal qui est entendu au cours de l'auscultation cardiaque à l'aide d'un stéthoscope pendant la diastole c'est-à-dire lors de la phase de relaxation du cœur quand celui-ci va se remplir, après le deuxième bruit. Ce souffle peu intense est situé au niveau du cœur, légèrement à gauche du sternum. Les symptômes qui permettent la mise en évidence de l'insuffisance aortique apparaissent à un stade avancé de la maladie. Il s'agit :

D'une dyspnée d'effort (essoufflement)

De palpitations

De douleurs précordiales (douleurs siégeant à proximité du cœur dans le thorax) ressemblant à une angine de poitrine. Cette douleur, comparativement à celle de l'angine de poitrine, est souvent brutale et rapidement progressive.

Des syncopes (perte de connaissance)

Des lipothymies : celles-ci sont moins fréquentes qu'au cours de la sténose aortique (rétrécissement de l'aorte)

La prise de la tension artérielle montre une tension différentielle augmentée, la tension systolique (la maxima) est normale ou légèrement augmentée. La tension diastolique (le petit chiffre) est abaissée et inférieure à 50 à 70 mg de mercure pour les formes graves.Les bruits de Korotkow sont audibles jusqu'à ce que la pression diastolique soit nulle. Les phases de Korotkow (mises en évidence par le russe Nikolaï Korotkow) sont le constituées par les quatre variétés de sons (plus précisément ton) provenant de l'artère qui est comprimée par le brassard enroulé autour du bras, au moment de la prise de la tension artérielle. Ces quatre tons artériels entendus successivement lors de la compression de l'artère humérale sont :Le premier, proche de la tension maxima, a un ton sec dont l'intensité est moyenneLe deuxième est un ton soufflant ou assourdiLe troisième est un ton sec et de plus en plus fortLe quatrième est un ton faible et sourdUn autre signe, le signe de Hill, montre une élévation de la pression artérielle du chiffre maxima, supérieure à 20 mm de mercure par rapport à la pression maxima mesurée au bras. Dans ce cas, la tension artérielle est prise non plus au bras mais à la jambe.Au cours de l'insuffisance aortique, certains patients présentent ce que l'on appelle un pouls bondissant de Corrigan (Corrigan's puls) qui est un pouls abrupt et ample. Plus précisément, ce pouls est bondissant et ressemble au relâchement brutal d'un ressort qui a été compressé préalablement.Le signe de Musset est un autre signe qui apparaît au cours de l'insuffisance aortique. Il se traduit par des secousses de la tête qui sont concordantes (synchrones) aux battements du cœur.Le pouls capillaire de Quincke est quelquefois présent au cours de cette affection. Celui-ci est visible quand on applique un verre sur les lèvres du patient. Il en est de même du pouls unguéal qui se caractérise par une alternance de coloration rouge-rose et d'une coloration tirant sur le blanc (pâleur) de l'ongle et plus précisément de la matrice (zone située en dessous de l'ongle proprement dit). Cette alternance de coloration de l'ongle est visible grâce à l'application d'une petite pression dessus.Le double souffle intermittent de Duroziez (Duroziez's murmur) appelé également double souffle intermittent crural est un souffle audible au cours de l'insuffisance aortique, en appuyant assez fortement le stéthoscope sur l'artère fémorale au niveau du triangle de Scarpa. L'auscultation permet d'entendre un souffle diastolique dont la tonalité est élevée et qui commence immédiatement après le deuxième bruit du cœur. Ce souffle irradie le long du bord gauche du sternum et est bien entendu quand le patient est en position assise, quand il expire profondément (expulsion de l'air des poumons). Les spécialistes entendent quelquefois ce qu'ils appellent un roulement diastolique au niveau des valves mitrales, comparable à celui d'une sténose (rétrécissement) de l'orifice mitral (souffle d'Austin-Flint).

C'est avant tout l'échocardiographie qui est une méthode de choix permettant d'évaluer les capacités du ventricule gauche et surtout l'excès de travail de celui-ci (surcharge chronique en volume). Elle montre l'augmentation de la paroi du ventricule gauche et parfois de l'oreillette gauche. Plus précisément, celle-ci apparaît comme augmentée de volume dans sa globalité. En présence d'une endocardite entraînant une insuffisance aortique, l'échographie transœsophagienne met quelquefois en évidence une atteinte des valves, due à une ulcération de celles-ci associées à une végétation (repousse anarchique des tissus à ce niveau).Le doppler donne une idée exacte du flux (passage sanguin) dans le ventricule gauche.L'échographie bidimensionnelle permet de mettre en évidence le diagnostic de quatricuspidie (quatre valves).La radiologie est un examen dépassé par l'échocardiographie qui met en évidence une augmentation de volume du ventricule. Elle permet de noter une aorte élargie, déroulée et des calcifications des valves.L'angioscintigraphie est utilisée quand on envisage une intervention chirurgicale dans le but de poser une prothèse valvulaire.L'électrocardiogramme a peu d'intérêt sauf s'il existe une autre atteinte associée des valves mitrales.La scintigraphie du myocarde permet d'estimer la quantité de sang qui reflue à chaque diastole et la quantité de sang (fraction) évacuée à chaque systole. La scintigraphie permet également d'objectiver une éventuelle défaillance du fonctionnement du cœur au moment des contractions (dysfonctionnement systolique) et d'évaluer ainsi les risques d'insuffisance cardiaque après l'intervention chirurgicale.

Quand elle ne s'accompagne pas de symptômes, cette affection évolue correctement, surtout quand elle est d'origine rhumatismale.Quant un patient présente une insuffisance cardiaque marquée, l'affection évolue péjorativement en deux ans à peu près.L'insuffisance aortique aiguë que des toxicomanes (par injection intraveineuse) qui se manifeste par une insuffisance cardiaque n'est pas de bon pronostic.

L'intervention chirurgicale est envisagée plus précocement que par le passé. En effet, la décision d'intervention chirurgicale est souvent prise avant que n'apparaissent les signes de mauvais fonctionnement du ventricule gauche. Certaines équipes spécialisées en cardiologie utilisent des vasodilatateurs (médicaments agrandissant le calibre des vaisseaux) et notamment la nifédipine quand le patient ne présente aucun symptôme mais seulement une petite baisse de la fraction d'éjection.Décision d'intervenir est plus difficile à prendre en ce qui concerne les patients que les spécialistes classes en classe numéro deux, c'est-à-dire ayant des symptômes seulement lors d'une activité physique de base (quotidienne). Il est parfois possible de retarder l'opération quand les examens cardio-vasculaires objectivent une contraction cardiaque suffisamment efficace. Néanmoins, certaines équipes cardiologiques préconisent l'intervention chez des patients ne présentant aucun symptôme ou des symptômes débutants et ayant des contractions cardiaques de mauvaise qualité, sans attendre l'apparition de symptômes d'insuffisance cardiaque avancée.