Fatigue chronique (syndrome de la)

Le syndrome de la fatigue chronique qualifie actuellement une affection se caractérisant par une fatigue particulière intense et s'accompagnant d'épuisement, au cours de laquelle le patient se plaint des différentes doléances physiques et psychologiques plus précisément neuropsychologiques. Généralement le syndrome de fatigue chronique est confondu avec celui de la fibromyalgie mais nous verrons qu'il existe quelques différences essentielles.

Globalement les patients concernés par la fatigue chronique sont deux fois plus souvent des femmes que des hommes et plutôt jeunes alors que la fibromyalgie concerne préférentiellement, semble-t-il, des patients un peu plus âgés même si la fibromyalgie est décrite également chez l'adolescent.

Si, de façon générale le corps médical, définit la fatigue chronique comme un symptôme banal se caractérisant par la survenue d'une lassitude et d'un épuisement il semble, qu'en réalité le syndrome de fatigue chronique, qui concernerait entre 150 à 350 personnes pour 100 000 personnes dans les pays industrialisés, soit plus complexe avec des causes mieux cernées (infectieuse en particulier) ce qui permettrait de mieux différencier ce syndrome de la fibromyalgie.

Ce sont essentiellement les femmes entre 30 et 50 ans qui sont concernées par ce syndrome.

Il semble que le syndrome de fatigue chronique soit comparable à ce que les anciens nommaient la neurasthénie, le syndrome d'effort, la neuromyasthénie épidémique, l'encéphalomyélite myalgique, le syndrome de sensibilité chimique multiple, l'hypoglycémie, la candidose chronique, le syndrome d'hyperventilation, les vapeurs, la mononucléose chronique, l'infection par le virus d'Epstein Barr, le syndrome de fatigue post-virale etc..

Quelques « épidémies » de fatigue chronique ont été décrites dans l'histoire de la médecine. Citons par exemple la célèbre épidémie survenue à Los Angeles en 1934 qui avait nécessité l'hospitalisation d'un grand nombre de malades au Los Angeles County Hospital. Plus récemment une série de patients concernés par cette affection a été décrite, en 1985, à Incline village au Nevada. Précisément, aucune cause n'a été identifiée concernant ces patients.

Classiquement le syndrome de fatigue chronique débute soudainement chez un patient qui était jusque-là « normal ». Le plus souvent on constate un syndrome pseudo grippal (ressemblant à la grippe), d'allure banale, quelquefois des antécédents de stress.

Parfois l'apparition de douleurs des articulations ou des muscles peut laisser supposer la survenue d'une fibromyalgie. Néanmoins cette symptomatologie, dont la survenue est un peu trop rapide, pour un médecin habitué à diagnostiquer la fibromyalgie, oriente plutôt vers un syndrome de fatigue chronique.

L'apparition d'un fébricule (petite fièvre) permet de poser le diagnostic différentiel avec une fibromyalgie. En effet, au cours de cette affection (la fibromyalgie) il n'y a pas d'hyperthermie ni d'hypothermie, et de façon générale, de modification de la température. Ce fébricule peut permettre à lui seul, non seulement de différencier les deux affections mais en plus d'envisager une infection qui parfois amène le patient à consulter.

Ensuite, surviennent des troubles du sommeil, des difficultés de concentration et quelquefois une dépression ou d'autres symptômes psychologiques. En l'absence, à l'examen clinique du patient, de douleurs au point de palpation (point de Yunus) retrouvées au cours de la fibromyalgie, il existe là encore un risque de confusion avec la fibromyalgie.

Comme pour la fibromyalgie les patients ont de plus en plus de mal à assurer leur fonction sociale et professionnelle. Certains d'entre eux ont même besoin d'aide pour certaines activités de la vie quotidienne.

Progressivement la fatigue chronique est susceptible d'aboutir à l'isolement du patient, sa frustration et éventuellement une résignation navrante comme dans la fibromyalgie. Également, à l'instar de cette affection, les patients ont beaucoup de mal à trouver un médecin capable de les comprendre et de poser un diagnostic puis de les traiter.

Dans l'ensemble l'évolution de la fatigue chronique se fait sur une période plus courte que pour la fibromyalgie. On constate donc une amélioration et une guérison au bout de quelques mois, contrairement à fibromyalgie qui nécessite plusieurs années pour régresser.

Elle est indéterminée par définition. De nombreuses pathologies se traduisent par une fatigue chronique, le plus souvent associée à une dépression plus ou moins intense.
La difficulté, au cours de ce syndrome, réside dans la prise de décision de faire un certain nombre d'examens complémentaires. En effet, en dehors du contexte économique, l'abus de prescription d'analyses de sang, de radiographies, de scanner, etc... peut inutilement angoisser le patient. A contrario, la prescription insuffisante d'examens complémentaires peut faire passer à côté du diagnostic. D'où l'intérêt d'un interrogatoire et d'un examen très poussés. Il faut garder à l'esprit que la moitiés des asthénies sont d'origine psychologique et le plus souvent liées à une dépression.

Actuellement la cause plus souvent retenue du syndrome de fatigue chronique est l'infection s'associant à divers désordres immunologiques avec plaintes de nature neuropsychologique voir une dépression.

Comparativement à ce qui se passe dans la fibromyalgie, les analyses biologiques montrent assez fréquemment des taux élevés d'anticorps qui sont dirigés contre plusieurs virus. On a retrouvé, dans le sang de certains patients, des antigènes et des acides nucléiques spécifiques d'un agent viral donné mais sans confirmation.

D'autre part des modifications de certains composants du processus immunitaire ont été mises en évidence au cours du syndrome de fatigue chronique. C'est ainsi que l'on a décrit une augmentation du taux d'anticorps antinucléaires et une diminution de la quantité de certaines immunoglobulines ainsi qu'une baisse de la prolifération des lymphocytes avec une diminution de l'activité des cellules NK (natural killer). Des anomalies de la production des cytokines ont également été mises en évidence. Des études récentes semblent montrer qu'il existe un production trop importante de cytokines et en particulier de l'interleukine 1, entraînant l'apparition d'une fatigue et d'autres symptômes proches de ceux de la grippe.

Enfin il pourrait exister, au cours du syndrome de la fatigue chronique, un dysfonctionnement du système nerveux autonome (sympathique et parasympathique) se caractérisant chez les patients par la survenue d'une hypotension artérielle orthostatique (quand le patient passe de la position allongée à la position debout, on constate une diminution de la tension artérielle), l'apparition de syncope et une impression inhabituelle de vertige quand le patient est debout. Ceci rentrerait dans le cadre de la dysautonomie.

La consultation du syndrome d'asthénie chronique, et de toutes les asthénies en général, se fait dans le cadre de différentes spécialités médicales : médecine générale, médecine interne, rhumatologie, cardiologie, psychologie, psychiatrie, endocrinologie (pour les principales).

L'interrogatoire met en évidence des troubles psychiques plus ou moins nets, essentiellement des difficultés à se concentrer, une certaine irritabilité et parfois des troubles visuels.

Signes physiques :

Présence d'une fatigue chronique (qui dure relativement longtemps)

Faiblesse accompagnée ou pas de douleurs musculaires (myalgies)

Petite élévation de la température (fébricule) ou parfois forte fièvre

Douleurs diverses (thorax, gorge, membres supérieurs, membres inférieurs, abdomen, etc.)

Difficulté respiratoire.

Celui-ci doit être complet : il recherchera le moindre indice susceptible d'orienter un diagnostic à la recherche d'une maladie organique (une "vraie" maladie).
Il met ou pas en évidence la présence d'adénopathies (ganglions plus ou moins volumineux) plus ou moins douloureuse et la présence d'arthralgies (douleurs articulaires).

Cet examen est avant tout neurologique (réflexe, force musculaire, etc...), stomatologique (bouche, dents), dermatologique (examen de la peau), rhumatologique (recherche des zones et des articulations douloureuses), gynécologique (palpation des seins, toucher vaginal), endocrinien (palpation de la thyroïde).

Il vise non seulement à tranquilliser le patient mais surtout à découvrir une lésion organique pouvant expliquer l'asthénie. C'est le cas par exemple au cours de la maladie d'Addison : au cours de cette affection, il est nécessaire de rechercher une coloration anormale de la peau et la présence, à l'intérieur de la bouche, de taches colorées.

Un minimum d'analyses doit être demandé. Il s'agit :

De la formule numération sanguine (nombre de globules rouges, globules blancs et plaquettes)

De la vitesse sédimentation

Du ionogramme sanguin (sodium, potassium, magnésium, calcium)

De la créatinémie (dosage de la créatinine dans le sang)

Des enzymes hépatiques

Du dosage du cortisol et de l'ACTH (en cas de suspicion d'insuffisance surrénalienne) et des hormones thyroïdiennes (T3 T4, TSH).

Des analyses supplémentaires sont parfois nécessaires en présence d'une asthénie qui s'installe au-delà de plusieurs mois (trois à six mois), quand on suspecte par exemple une intoxication par un métal (mercure entre autres).

Le syndrome de la fatigue chronique retentit quelquefois sur l'activité professionnelle et de façon générale sur les relations familiales et sociales.
La surveillance du patient est importante. Il ne faut pas passer à côté d'une lésion organique grave. Celle-ci peut éventuellement se traduire par une perte importante de poids, une perte de l'appétit, une fatigue qui va en s'accentuant. Dans ce cas, des analyses supplémentaires sont nécessaires.
Durant quelques semaines, le suivi du patient permet de savoir si le repos est réparateur ou pas, si l'asthénie disparaît ou si d'autres symptômes apparaissent, pouvant réorienter le diagnostic.

Le traitement comprend une prise en charge au long cours les patients qui demandent légitimement des renseignements et des explications sur leur maladie et l'impact que la maladie est susceptible d'avoir aussi bien dans le domaine physique que psychologique et sociale. Les médecins se doivent de connaître cette affection, de ne pas la confondre avec la fibromyalgie. Ils doivent par ailleurs l'expliquer également et prendre au sérieux les plaintes des patients. Ceci permet généralement de dédramatiser cette pathologie qui quelquefois répond aux anti-inflammatoires et aux antalgiques surtout quand les patients présentent des maux de tête des douleurs diffuses ainsi qu'un fébricule (contrairement à fibromyalgie au cours de laquelle aucun anti-inflammatoire ni antalgique ou presque et surtout pas ceux dérivés de la morphine ne sont efficaces contre les douleurs).

Les patients présentant, ce qui n'est pas habituel au cours de la fibromyalgie, des symptômes de rhinite ou de bronchite, peuvent être traité par des décongestionnants nasaux et éventuellement des anti-infectieux l'appareil respiratoire.

Les médicaments anticonvulsivants (clonazépam, prégabaline) ne sont pas particulièrement efficaces, alors qu'ils le sont généralement dans la fibromyalgie.
Par contre, les antidépresseurs et les anxiolytiques donnent quelquefois de bons résultats, au contraire de la fibromyalgie.
Les excitants (café, alcool, drogues « douces ») sont bien évidemment contre-indiquées car aggravants la fatigue du patient.
L'exercice, sans excès, est susceptible d'apporter une nette amélioration. C'est la raison pour laquelle il est recommandé dans des limites acceptables (sans excès).
L'utilisation de certains médicaments à base de corticoïdes (cortisone), les immunoglobulines (anticorps) par voie intraveineuse, l'aciclovir n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
Par contre la thérapie comportementale, d'après certaines études contrôlées en Angleterre en Australie et aux Pays-Bas semble avoir un intérêt certain.