Rendu-Osler (maladie de)

La maladie de Rendu Osler se caractérise par des anomalies des vaisseaux sanguins. On constate une dilatation (agrandissement du calibre) des veines s'accompagnant d'une communication entre les artères et les veines. Cette communication est en directe. Les territoires concernés de l'organisme sont :

• La peau.
• Les muqueuses nasales (couche de cellules recouvrant, tapissant l'intérieur du nez).
• Les muqueuses du pharynx et de l'oropharynx.
• Les muqueuses de l'appareil digestif.
• Les organes profonds.

Quatre critères diagnostiques de la maladie de Rendu-Osler ont été définis lors d'une conférence internationale de consensus (les critères de Curaçao). Il s'agit de :

• Épistaxis (saignements de nez) spontanées et récidivantes.
• Télangiectasies cutanées ou télangiectasies des muqueuses. Les télangiectasies sont des dilatations permanentes des petits vaisseaux, veines, artérioles -petites artères- situées dans le derme.
• Atteintes viscérales en particulier des poumons, du foie, du système nerveux central, etc.).
• Caractères héréditaires.

Il s'agit d'une maladie dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique fera appel à des experts de différentes spécialités à savoir :

• Des généticiens.
• Des gastro-entérologies (spécialistes de du tube digestif).
• Des hépatologues (spécialistes du foie).
• Des pneumologues (spécialistes des poumons).
• Des dermatologues (spécialistes de la peau).
• Des cardiologues (spécialistes du coeur).
• Des pédiatres (spécialistes des enfants).
• Des radiologues en neuroradiologie interventionnelle.
• Des oto-rhino-laryngologistes.

Une maladie de Rendu-Osler semble concerner une personne sur 10 000, sans doute plus. Sa fréquence est variable selon les zones géographiques. Par exemple en France elle concerne une personne sur 2500 dans les Deux-Sèvres le Jura et l'Ain (Le quotidien du médecin).

L'atteinte pulmonaire au cours de la maladie de Rendu-Osler définit le pronostic de cette pathologie. Autrement dit, les patients présentant une atteinte pulmonaire au cours de cette maladie doivent être pris en charge en milieu spécialisé afin de poser précocement le diagnostic et de proposer au patient une prise en charge thérapeutique efficace.

L'atteinte pulmonaire se caractérise par la présence de malformations artérioveineuses qui sont des communications directes entre les artères et les veines pulmonaires s'associant à la présence d'anévrisme. Ce type de pathologie est susceptible d'entraîner l'apparition de trois complications majeures :
La disparition du filtre capillaire pulmonaire normal susceptible d'évoluer vers une migration directe de caillots sanguins, de bulles d'air ou de germes à l'intérieur de la circulation sanguine générale. Ceci peut évoluer vers ce que l'on appelle la maladie des embolies systemiques paradoxales. Les embolies systemiques paradoxales peuvent entraîner l'apparition d'accidents neurologiques de type ischémique (par insuffisance de vascularisation). Ces accidents sont transitoires mais quelquefois également définitifs. Les embolie systémiques paradoxales peuvent également faciliter la survenue d'abcès cérébraux.
La rupture des malformations artérioveineuses pulmonaires à l'intérieur des espaces aériens entraînent des rejets de sang par les poumons (hémoptysie) ou une collection sanguine à l'intérieur des plèvres pulmonaires (hémothorax). Il s'agit de rupture que l'on voit apparaître le plus souvent les derniers mois de la grossesse.
L'hypoxémie du shunt droit-gauche aboutit à une diminution d'oxygénation du poumon à cause d'un mélange du sang veineux et du sang artériel. La gravité de cet épisode pathologique est directement dépendant de l'importance de la communication artérioveineuse.

Cette maladie se transmet sur le mode autosomique dominant (il suffit que le gène présentant l’anomalie, porté par un chromosome non sexuel, soit transmis par l’un des deux parents pour que la maladie se développe). Elle frappe les deux sexes.

Deux gènes ont été identifiés:
Le premier se situe sur le chromosome numéro 9. Il assure le codage de l'endoglobine.
Le second se situe sur le chromosome numéro 12. Il assure le codage de l'activine.

D'autre part on constate une anomalie du locus situé sur le chromosome 5.

Pour les spécialistes en génétique limitation aboutissent à la suppression du rôle inhibiteur du TGF-bêta sur l'angiogenèse par anomalie de certains de ces récepteurs sur les cellules endothéliales c'est-à-dire les cellules tapissant l'intérieur des vaisseaux.

Les signes cliniques sont variables d'un individu à l'autre au sein d'une même famille. Le début du processus pathologique (mécanisme de la maladie) a lieu dans l’enfance et les ymptômes durent toute la vie. Chez l'enfant les symptômes sont le plus souvent rare. La majorité des signes se manifeste à partir de 40 ans.

• Apparition de petites taches de coloration rougeâtre, de quelques mm de diamètre, légèrement en relief et disparaissant à la vitropression (l’application d’un verre transparent fait disparaître ces lésions, dés que l’on retire le verre la lésion réapparaît).
• Epistaxis (saignements de nez) à répétition, qui sont les seuls symptômes jusqu’à l’âge de vingt-cinq ans environ.
• Télangiectasie qui prédomine sur la peau du visage, le dos des mains, au niveau de la bouche, du pharynx, du nez.
• Pétéchies qui ne disparaissent pas à la vitropression et que l’on retrouve sur l’ensemble du corps. Les pétéchies sont de petites taches cutanées rouge-violacé, dues à une infiltration de sang sous la peau.
• A partir de vingt-cinq ans, les angiomes apparaissent sur la peau et les muqueuses : du visage essentiellement , du nez, de la bouche, du cerveau, de la rétine et du système digestif. Ils peuvent être à l’origine d'hémorragies.
• Angiomes des viscères.
• Anévrisme artérioveineux dans les poumons (communication entre une veine et une artère soit directement, soit par l’intermédiaire d’une poche prenant la forme d’un kyste venant s’intercaler entre les deux).
• Atteinte hépatique.

L'échographie de contraste permet de détecter le shunt gauche-droit extracardiaque.
Le scanner spiralé confirme le diagnostic de malformations artérioveineuses pulmonaires. Cet examen permet également de préciser s'il est possible de procéder à une embolisation.
Il existe un risque de survenue d'embolies à cause de bulles d'air ou de caillot dans la perfusion. C'est la raison pour laquelle, en cas de nécessité de pratiquer un scanner avec injection de produit de contraste, certaines précautions doivent être prises.

Les épistaxis qui sont de «simples saignements de nez» sont malheureusement pas les seuls symptômes graves de cette maladie qui se caractérise essentiellement par une atteinte des viscères qui elle est plus sournoise. Par exemple l'atteinte hépatique concerne environ un patient sur deux. Celle-ci est généralement asymptomatique c'est-à-dire n'entraîne aucun signe et doit donc être diagnostiquée par l'imagerie médicale. Il en est de même du coeur dont l'atteinte peut évoluer vers une insuffisance cardiaque à gros débit.
Les complications cérébrales font le plus souvent suite à l'atteinte des poumons. Les vaisseaux du cerveau et de la moelle épinière sont plus rarement concernées par la maladie de Rendu-Osler.
Les poussées sont accompagnées d’hémorragies susceptibles d'entraîner une anémie par carence en fer (anémie ferriprive).
À partir de 30 ans il existe des risques d'hémorragies digestives et cérébrales.

Le pronostic de la maladie est directement dépendant de l'existence ou pas d'une atteinte des poumons. Le diagnostic de l'atteinte pulmonaire doit être effectué précocement à fin de proposer au patient une prise en charge thérapeutique en milieux spécialisés.

Il ne faut pas confondre cette maladie avec les angiomes stellaires, qui sont des formations artérielles dans lesquelles la circulation sanguine peut se voir à travers une lame de verre (vitropression).

Le conseil génétique de la maladie de Rendu-Osler un va permettre d'obtenir des informations importantes et des conseils indispensables afin de dépister si nécessaire et de faire un bilan de la maladie des autres membres de la famille de l'individu qui a présenté par exemple des épistaxis à répétition. Une maladie génétique recherchera donc les mutations connues.
Le conseil génétique est également important chez les femmes désireuses d'avoir des grossesses étant donné le risque décrit ci-dessus, susceptibles de survenir durant les derniers mois de la grossesse. Enfin il existe des risques de transmission génétique.

Harrisson, principe de médecine interne, 16e édition 2006.
Le quotidien du médecin, numéro 8246, lundi 29 octobre 2007. Le point sur la maladie de Rendu-Osler.

AMRO-France : association consacrée à la maladie de RENDU-OSLER
http://www.amro-france.org
contact : amro-france@wanadoo.fr
Consultation pluridisciplinaire « maladie de Rendues-Osler » hôpital Ambroise Paré.