Placenta

Introduction

Le placenta est une masse de chair ayant l'apparence d'une éponge, contenant de nombreux vaisseaux et constituée par les nombreux replis de la membrane entourant le fœtus (villosités du chorion) et de la muqueuse de l' utérus, assurant les échanges entre la femme enceinte et le foetus.
La choriocentèse est un examen qui se pratique très précocement au cours de la grossesse, c'est-à-dire généralement avant la 12e semaine de la grossesse ou si on préfère la 14e semaine sans règles (d'aménorrhée).

Physiologie

Constitution du placenta au moment de l'accouchement
Le placenta présente la forme d'un disque de 15 à 20 cm diamètre et de 3 centimètres d'épaisseur environ. Son poids est d'environ ½ kg, c'est-à-dire environ 1/5 à 1/6 du poids du fœtus.

1) La face dirigée vers la mère est directement liée à la paroi de l'utérus.
Cette zone comprend la plaque basale qui est le résultat d'une transformation de la muqueuse de l'utérus (couche de cellules recouvrant l'intérieur de cet organe) qui est devenue la caduque. Un autre élément, la plaque choriale, est également inséré dans la muqueuse de l'utérus grâce à ces villosités-crampons.

2) La partie de l'amnios appartenant au fœtus mais orientée vers la maman comprend le chorion accroché à la caduque basale de l'utérus. Ce chorion est parcouru par des vaisseaux (capillaires fœtaux) qui sont les artérioles fœtales et les veinules fœtales permettant les échanges entre la maman et le fœtus.

3) Sur la face dirigée vers le fœtus s'insère le cordon ombilical reliant directement le placenta au fœtus. Cette face lisse est recouverte par l'amnios qui est lui-même transparent et luisant. Le cordon ombilical se présente comme un cordon torsadé d'une longueur d'environ 50 à 60 cm et d'un diamètre de 1 à 2 cm environ. Il contient une sorte de gélatine (gelée de Wharton) dans laquelle baigne la veine ombilicale (elle apporte le sang oxygéné) et les deux artères ombilicales.

Le placenta est totalement constitué à partir du cinquième mois de la grossesse. Dès lors, son augmentation de volume se fera sans modification de sa structure. En cas de dépassement du terme (grossesse trop longue), le placenta non seulement ne joue plus son rôle normalement, mais de plus constitue un obstacle à la bonne alimentation et à la bonne oxygénation du fœtus.

Rôle

Régulation des échanges entre le fœtus et la mère : il n'existe pas de communication directe entre la mère et le fœtus. Les échanges se font par l'intermédiaire des parois des vaisseaux ainsi que celles des villosités. Il y a donc pas de mélange entre le sang de la mère et le sang du fœtus. De cette façon, les échanges d'oxygène (apporté par la mère), de gaz carbonique (émis par le fœtus) et des nutriments (éléments de base constituant la nourriture) peuvent s'effectuer convenablement, à condition qu'il n'existe pas d'anomalies circulatoires au niveau du cordon.
- échanges endocriniens (hormonaux)
- échanges gazeux (absorption d'oxygène et rejet de gaz carbonique par le sang du fœtus)

échanges de minéraux

échanges de vitamines

Passage
- de nutriments (éléments de base constituant la nourriture)
- d'anticorps de la variété des immunoglobulines G.

de certains médicaments

de certains toxiques (alcool drogue)

des micro-organismes (et en particulier le virus de la rubéole)

Sécrétion des hormones
- dès le début de la grossesse, le trophoblaste (couche externe de l'œuf fécondé) sécrète l'hormone gonadotrophine chorionique (h. C. G.). Celle-ci permet une bonne évolution de la grossesse. Le dosage de l'hormone gonadotrophine chorionique dans le sang met en évidence le diagnostic précoce de grossesse.
- l'hormone chorionique somatotrophique, appelée également hormone placentaire lactogène, joue un rôle de premier plan dans la nutrition du fœtus et permettra la lactation future.

enfin, la troisième variété d'hormone sécrétée par le placenta sont les oestrogènes et la progestérone qui, à partir du troisième mois, prennent le relais de l'ovaire.

Protection du fœtus
- le fœtus commence à fabriquer ses anticorps à partir du cinquième mois de grossesse. Ceci lui permet de se défendre. En effet, jusqu'à cette date, le placenta ne peut pas arrêter les virus. Le placenta joue en quelque sorte un rôle de filtre vis-à-vis des bactéries mais laisse passer certains anticorps provenant de la mère et permet ainsi une protection supplémentaire du fœtus contre certaines pathologies. Cette protection persiste chez l'enfant six mois après l'accouchement.
- le placenta s'érige également en barrière contre le passage de certains médicaments. Malheureusement, d'autres molécules (parfois à l'origine de malformations fœtales) arrivent à forcer ce barrage et à pénétrer dans le sang du fœtus.

Physiopathologie

Placenta praevia : insertion du placenta trop bas, entre le fœtus et le col de l'utérus, entraînant des saignements, interdisant un accouchement par les voies naturelles et imposant donc une césarienne.
Décollement du placenta pendant la grossesse (hématome rétro-placentaire) : il constitue une urgence en obstétrique et nécessite une intervention par césarienne.
Syndrome de Couvelaire, décrit en 1911, est un ensemble de symptômes qui survient brutalement chez une femme enceinte au cours des derniers mois de la grossesse ou durant le travail (dès les premières contractions de l'utérus jusqu'à l'accouchement). Ce syndrome, appelé également apoplexie utéro-placentaire, se caractérise par l'apparition d'un hématome (collection de sang) qui décolle le placenta de la paroi de l'utérus. Il se crée donc un hématome rétro-placentaire qui est progressivement envahi par le sang. L'apoplexie est susceptible de s'étendre aux annexes et quelquefois au foie et aux reins. Ceci s'accompagnae d'une dysrégulation (mauvais fonctionnement) des mécanismes normaux (physiologiques) de coagulation sanguine (qui se mettent en place habituellement durant une grossesse normale) en termes d'hypercoagulabilité (excès de coagulation sanguine) ou d'hypocoagulabilité c'est-à-dire le contraire. Les symptômes de ce syndrome sont les suivants :
- Apparition d'une douleur dans l'abdomen.
- Métrorragies (saignements).
- Albuminurie massive autrement dit présence d'albumine en quantité importante dans les urines.
L'amnio-Nodosum est une maladie décrite en 1897 par un chercheur allemand du nom de von Franque (amnion knotchen). Ce terme vient du grec amnion : amnios, en anglais amnion nodosum. Il s'agit d'une affection rencontrée en obstétrique (spécialité médicale consacrée à la grossesse) se caractérisant par la présence d'une anomalie de la plaque choriale placentaire qui est recouverte de très nombreuses petites nodosités (petites grosseurs) et qui s'accompagne dans tous les cas d'oligo-amnios (insuffisance de la quantité de liquide amniotique) et généralement de malformations du foetus, essentiellement des reins. L'amnios est la membrane délimitant la cavité contenant le liquide amniotique (cavité amniotique) de l'embryon. L'amnios tapisse la paroi interne du placenta et du chorion. De façon générale le chorion est la couche profonde d'une muqueuse (couche de cellules en contact avec l'air et recouvrant l'intérieur d'un organe creux) ou encore d'un tissu séreux (ensemble de cellules fabriquant un liquide) situé en dessous d'un épithélium (juxtaposition de cellules constituant habituellement un tissu dont le plus connu est la peau). Dans ce contexte le chorion est constitué de fibres de collagène (variété de protéines) et de fibres élastiques associées à des vaisseaux et des nerfs dont le but est d'assurer la nutrition de cet épithélium.
Le syndrome de Ballantyne-Runge est un ensemble de symptômes découverts par le britannique John Ballantyne en 1902 et par Runge en 1962. Cette maladie appelée également syndrome de Clifford, syndrome de dysfonction placentaire, syndrome de post-maturité, apparaît durant les grossesses qui se prolongent mais pas chez les mères diabétiques (présentant un excès de sucre dans le sang : hyperglycémie). Cette affection aboutit à la naissance d'un enfant dont le poids est supérieur à la normale. On constate d'autre part que le bébé présente une peau sèche et un aspect hypotrophique (insuffisance de développement) associé quelquefois à une atteinte de l'appareil respiratoire à type de pneumopathie d'inhalation du liquide amniotique dû au fait que le bébé a avalé du liquide amniotique dont la quantité est moins importante. Il semble que le syndrome de Ballantyne-Runge soit le résultat d'un dysfonctionnement (mauvais fonctionnement) du placenta.
L'ectoplacenta (terme issu du grec ektos : en dehors des placenta, en anglais ectoplacenta) désigne le revêtement endothélial qui n'est pas complet, des lacunes placentaires.
L'hémorragie de la délivrance (en anglais postpartum haemorrhage) correspond à une hémorragie dépassant 500 ml de sang et provenant de la zone d'insertion du placenta à l'intérieur de l'utérus. L'hémorragie de la délivrance survient dans les 24 heures qui suivent l'accouchement. Cette affection est le résultat, généralement, d'une rétention du placenta (une partie du placenta est restée fixée à l'intérieur de l'utérus) ou encore d'une inertie c'est-à-dire d'une insuffisance de contraction de l'utérus qui devrait physiologiquement c'est-à-dire normalement permettre à cet organe de reprendre son volume habituel (ce que l'on appelle le globe de sécurité). Dans les deux cas il est nécessaire de réviser l'utérus sous anesthésie. Pour ceci le médecin cherche et retire à la main le fragment de placenta qui est resté à l'intérieur de l'utérus. Quand il s'agit d'une inertie utérine si la révision de l'utérus n'est pas suffisante il faut alors pratiquer des injections d'ocytocique (hormone contenant de l'ocytocine) qui permettent en théorie de rétablir la contractilité du muscle utérin et d'arrêter l'hémorragie. Quand la tonicité du muscle de l'utérus ne peut pas être rétablie il faut procéder à ce que l'on appelle une embolisation des artères utérines sous contrôle radiologique c'est-à-dire en faisant une radio. Il est possible également de pratiquer une ligature des artères hypogastriques en faisant une ouverture de la paroi de l'abdomen. Si, dans tous les cas l'hémorragie est incontrôlable, il faut alors, au final, pratiquer une hystérectomie c'est-à-dire une ablation de l'utérus qu'on appelle hystérectomie d'hémostase.
Le globe de sûreté est une masse dure de forme globuleuse que l'on palpe et au niveau de l'abdomen. Il est constitué par le corps de l'utérus qui est contracté et revenu sur lui-même, ceci après l'expulsion du placenta et des annexes. La femme qui vient d'accoucher est considéré à l'abri d'hémorragie susceptible de survenir au cours du post-partum (après l'accouchement), à cause de l'inertie de l'utérus, à condition que l'on ait constaté la présence de ce globe de sécurité (d'où son nom).
Le placenta anterieur lateral droit ou gauche, bifolié, est un placenta fragilisé susceptible de poser Quelques problèmes en termes de vascularisation et pour les raisons anatomiques décrites précédemment, au cours de la grossesse. Ce placenta devra donc être suivi par l'équipe gynécologique et obstétricale, de façon à ce que la grossesse se déroule le mieux possible. Il fait quelquefois suite à des antécédents de décollement du placenta ou apparaît spontanément.

Technique

La méthode de Credé a été mise au point par l'Allemand Karl Credé' en 1854. Il s'agit d'une manoeuvre utilisée en obstétrique, appelée également méthode d'expression placentaire dont le but est d'accélérer la délivrance (expulsion des annexes du foetus : le placenta entre autres) en exerçant une pression sur le fond et les parois de l'utérus par la main de l'accoucheur en saisissant cet organe à travers la paroi abdominale. Les pressions qui s'exercent doivent coïncider avec les contractions de l'utérus pendant le travail. Accessoirement ce terme est également utilisé en ophtalmologie pour désigner l'ensemble des moyens proposés pour la prophylaxie (prévention) de la conjonctivite s'accompagnant de sécrétion de pus chez le nouveau-né.

La choriocentèse consiste à prélever des cellules du chorion (fragment du trophoblaste) c'est-à-dire les cellules faisant partie du futur placenta (villosités choriales). Il s'agit d'une zone où se font les échanges entre le sang de la mère le sang du foetus. Étant donné que les cellules du chorion présentent la même origine que les cellules du foetus et donc les mêmes caractères génétiques ce prélèvement va permettre d'obtenir des renseignements biologiques sur le futur bébé. Par rapport à l'amniocentèse, qui se pratique entre la 14e et 20e semaine de la grossesse, la choriocentèse est effectuée avant la 12e semaine de grossesse. Il s'agit donc d'un examen particulièrement précoce qui va permettre d'analyser les cellules et d'établir un caryotype. Le caryotype est le nombre de chromosomes contenus dans les cellules d’un individu. Son examen, grâce à la culture culture cellulaire et à la microphotographie, va permettre l'établissement d'un diagnostic de certaines affections chromosomiques telle que la trisomie 21 entre autres. Éventuellement une amniocentèse sera pratiquée également quand il est nécessaire de confirmer les résultats chromosomiques obtenus.

La technique de prélèvement est la suivante. Le plus souvent le prélèvement est effectué à travers la paroi abdominale. Ce prélèvement peut également être obtenu par voie vaginale. Il existe un risque d'avortement qui tourne autour de 2 à 3 %. L'avantage indéniable de cette technique est l'obtention, grâce à un diagnostic biochimique et moléculaire, de renseignements précocement.
D'autres techniques, beaucoup plus récentes ont été mises au point. Elles permettent d'éviter les risques liés au prélèvement des cellules du foetus. Pour cela ces cellules sont prélevées directement dans le sang de la mère. Il s'agit d'un procédé qui a été mise au point par Patrizia Paterlini-Bréchot de l'Unité 370 INSERM.