Oedème aigu du poumon

On distingue, en cas de survenue d'œdème pulmonaire, les causes cardiaques et les causes non cardiaques.Les causes cardiaques sont toutes des atteintes cardiaques susceptibles d'entraîner une surcharge de volume ou de pression à l'intérieur du ventricule gauche ou encore une diminution de sa contractilité (pouvoir de contraction). L'ensemble de ces lésions est à l'origine d'une insuffisance cardiaque. Le mauvais fonctionnement des valvules cardiaques est une des causes d'insuffisance cardiaque gauche, et plus particulièrement la sténose mitrale (diminution du calibre de la valve mitrale située entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche). Les atteintes cardiaques de type ischémique (insuffisance d'oxygénation du muscle cardiaque proprement dit, par insuffisance d'apport sanguin), les tachycardies paroxystiques prolongées (accélération brutale du rythme cardiaque) sont également les causes les plus fréquentes de l'insuffisance cardiaque gauche. Il existe d'autres causes déclenchantes susceptibles de survenir chez des individus ne présentant pas forcément des antécédents cardio-vasculaires. Il peut s'agir d'une hypertension artérielle sévère, de troubles du rythme s'accompagnant d'une accélération cardiaque (tachyarythmie) d'une bradyarythmie (diminution du rythme cardiaque associé à des troubles du rythme cardiaque) d'une transfusion ou d'une grossesse à l'origine d'une hypervolémie (augmentation de la quantité globale de sang dans les vaisseaux), d'une hyperthermie (fièvre) d'une embolie pulmonaire (présence d'un caillot sanguin dans la circulation pulmonaire) d'un arrêt d'un traitement dont le but était justement de corriger une insuffisance cardiaque, d'une hyperthyroïdie (augmentation de sécrétion de l'hormone thyroïdienne).Les causes non cardiaques sont le plus souvent en relation avec une détresse respiratoire aiguë de l'adulte. Il peut s'agir d'une irritation des voies aériennes survenant à la suite d'une inhalation de poussières ou de gaz toxique, d'un excès de liquide faisant suite à une mauvaise perfusion par voie intraveineuse, d'un épisode de noyade, d'une aspiration du contenu de l'estomac, de traumatisme crânien et plus généralement d'atteinte du système nerveux central, d'une consommation exagérée d'héroïne (overdose), d'un voyage en haute altitude, d'une inflammation à l'origine d'une mauvaise circulation lymphatique, d'un cancer envahissant, d'un oedème pulmonaire faisant suite à une évacuation inadaptée ou trop importante, d'un épanchement contenu dans les plèvres (membrane de recouvrement et de protection des poumons) ou d'une ascite (accumulation de liquide au niveau de l'abdomen), d'un oedème pulmonaire après intervention chirurgicale portant sur le cœur et ayant nécessité une circulation extracorporelle, d'une affection liée à la coagulation sanguine à type de coagulation intravasculaire disséminée dans la choc hypovolémique (s'accompagnant d'une diminution brutale de la quantité globale du sang).

Précisément l'œdème pulmonaire correspond à un envahissement des alvéoles des poumons par du plasma sanguin (partie liquidienne du sang) qui a traversé la paroi des capillaires. Il s' agit du principal symptôme de l'insuffisance de fonctionnement de la partie gauche du cœur (insuffisance cardiaque gauche). Le liquide retrouvé à l'intérieur des poumons a une coloration rosée et un aspect spumeux (mousseux).

Habituellement, entre l'intérieur du système circulatoire et l'extérieur des vaisseaux existe un équilibre subtil de pression permettant néanmoins un échange d'eau et de nutriments entre le sang et les tissus à travers les parois des vaisseaux. Autrement dit, à l'intérieur de la circulation sanguine c'est-à-dire des vaisseaux en général, règne une pression appelée pression hémodynamique qui a tendance à faire sortir les liquides à l'extérieur des vaisseaux. Il existe un autre type de pression : la pression oncotique qui elle est liée aux protéines et qui a tendance à retenir les liquides à l'intérieur du vaisseau. Les 2 pressions sont en quelque sorte opposées, la première tendant à faire sortir les liquides en dehors du vaisseau, la seconde à maintenir l'eau à l'intérieur du vaisseau. Pour diverses raisons, cet équilibre est rompu et le sang s'accumule alors dans la circulation pulmonaire où l'on constate une augmentation de la pression à l'intérieur du vaisseau et donc une fuite de plasma vers les alvéoles des poumons. Progressivement celles-ci sont envahies, inondées, empêchant alors l'oxygénation normale du sang par les poumons.Le plus souvent l'œdème pulmonaire est dû à une augmentation des pressions dans la circulation des poumons. Cette augmentation de pression est due à un mauvais fonctionnement du cœur, c'est le cas de l'insuffisance cardiaque gauche entre autres. Il peut s'agir également d'une poussée d'hypertension artérielle ou d'une hypervolémie (augmentation du volume sanguin général). Quelquefois on constate une lésion des capillaires des poumons due à une infection (virus de la grippe, bactérie, toxique) entraînant une altération de la perméabilité des capillaires (minuscules vaisseaux) des poumons et donc un oedème pulmonaire.

En cas d'insuffisance cardiaque l'œdème du poumon apparaît lors des premières heures de la nuit ou bien après un effort physique inhabituel. On constate une difficulté respiratoire importante associée à ce rythme respiratoire. Le patient ramène une expectoration (crachats) très abondante, de nature mousseuse et de couleur rosée tirant sur le jaune.
Progressivement s'installe une asthénie importante (fatigue) obligeant le patient à s'asseoir (orthopnée).

L' examen du patient montre que celui-ci est cyanosé (coloration des téguments, violette tirant sur le gris) qu'il transpire beaucoup et que ses extrémités sont moites et froides.L' auscultation met en évidence la présence de râles de nature bulleuse, sibilants (sifflant) qui montent de la base des poumons vers le sommet et ceci symétriquement c'est-à-dire des deux cotés à la fois. Quelquefois l'auscultation permet d'entendre des sifflements à l'expiration (expulsion de l'aire) pouvant orienter vers un faux diagnostic d'asthme bronchique. La tension artérielle est variable.L' auscultation cardiaque montre, fréquemment, un rythme cardiaque appelé par les spécialistes : rythme de galop.

Les examens complémentaires et plus particulièrement la radiographie du thorax montrent une opacité bilatérale sur les clichés. Celle-ci n'est pas bien délimitée et de nature ouatée (comme constituée de coton) située autour du hile pulmonaire (zone de pénétration et de sortie des vaisseaux et des nerfs des poumons). Toujours sur le cliché radiologique de la périphérie des poumons, on constate la présence d'une zone claire et des lignes de Kerley B. Ce terme utilisé par le britannique Peter Kerley en 1933 caractérise les fines opacités apparaissant sous forme de petites lignes blanches quelquefois visibles sur les radiographies des poumons pathologiques. On en distingue 4 types :

Les lignes A, centrales, dirigées vers le hile.

Les lignes B, les plus fréquentes sont horizontales, périphériques et situées dans l'espace (sinus costo-diaphragmatique). Elles se rencontrent chez les patients présentant une pathologie cardiaque et plus particulièrement ceux qui ont une atteinte des valves mitrales associée à une élévation de la tension artérielle de l'appareil pulmonaire. On les observe également dans d'autres pathologies pulmonaires associées à une leucémie, une réticulose, un cancer, une sarcoïdose et une silicose. Elles sont le résultat d'un oedème (collection de liquide) et de l'accumulation de poussière ou encore de calcification des régions situées entre les lobules pulmonaires : les septum interlobulaires.

Les lignes C sont des opacités apparaissant sous forme d'un petit filet (opacités réticulaires).

Les lignes D plus épaisses et plus longues siègent dans les régions en avant et en haut des poumons.

Diagnostic différentiel (il ne faut pas confondre cette pathologie avec) : Un asthme bronchique surtout quand il existe des spasmes bronchiques. Dans ce cas la radiographie du thorax oriente rapidement vers un oedème aigu du poumon.

Le pronostic de l'œdème du poumon, quand il est traité, est rapidement favorable. Il existe néanmoins des formes d'origine cardiaque pour lesquels on constate une récidive fréquente grevée d'un pronostic plus réservé.

Quand le patient est vu à son domicile et avant l'arrivée des secours, il faut le maintenir en position assise et poser un garrot à la racine des deux membres tout en laissant libre le membre qui va recevoir une perfusion intraveineuse. Il est nécessaire de changer de membres tous les quarts d'heure environ.
Le procédé classique de la saignée ne doit être utilisé que quand il existe un oedème pulmonaire réfractaire et à condition que la tension artérielle soit bonne. Quand cela est nécessaire le prélèvement de sang est d'une quantité allant de 400 à 600 ml. En cas d'anémie la saignée est contre-indiquée.
L'accueil du patient présentant un oedème aigu du poumon est nécessaire en milieu hospitalier et quelquefois en service de réanimation où est mis en place une oxygénation à raison de quatre à 6 l par minute et par sonde nasale. En effet le masque susceptible de mettre l'oxygénation n'est pas supporté par le patient. La pression en oxygène, autrement dit la concentration en oxygène, doit être supérieure à 60 mm de mercure. Dans certains cas il est nécessaire de mettre en place une intubation avec assistance respiratoire quand l'œdème aigu du poumon est réfractaire.
Certaines équipes médicales utilisent la morphine à raison de 2,5 à 5 mg par voie intraveineuse qu'il est parfois nécessaire de répéter selon l'évolution de cette affection. La morphine est contre-indiquée quand il existe des troubles respiratoires à type de dépression c'est-à-dire une fréquence respiratoire inférieure à 12 mouvements par minute.
Les diurétiques et plus précisément le furosémide à raison de 40 mg par voie intraveineuse, qu'il est nécessaire de répéter selon l'évolution, doivent être utilisés avec une certaine prudence en cas d'œdème pulmonaire dû à un infarctus du myocarde. L'élimination trop importante de liquide (diurèse) est susceptible d'être à l'origine d'un état de choc (impossibilité pour les principaux organes de fonctionner normalement : cœur, soit, cerveau entre autres).
Les dérivés nitrés (trinitrine) fonctionnent de la façon suivante. Leur action permet de diminuer le retour d'une certaine quantité de sang ce qui a pour conséquence de diminuer le travail du cœur ce que les spécialistes appellent la précharge cardiaque. Si cela est souhaitable, l'administration de trinitrine peut se faire par voie sublinguale (sous la langue) à raison de 0,4 0,8 mg tous les quarts d'heure environ. La tension artérielle doit bien entendu être contrôlée régulièrement. Il est également possible d'administrer des dérivés nitrés sous forme de dinitrate d'isosorbide en perfusion intraveineuse et de façon continue c'est-à-dire 5 à 15 mg par heure. La posologie (quantité administrée) de cette molécule est diminuée quand il existe une hypotension artérielle (baisse de la tension artérielle).
Une autre molécule est quelquefois utilisée, il s'agit de la nifédipine qui permet de diminuer les résistances périphériques et de diminuer le travail du cœur. Sa quantité est de 10 mg par voie sublinguale à répéter tous les quarts d'heure.
Le nitroprussiate de sodium est également utilisé surtout quand il existe un oedème aigu du poumon dû à une hypertension artérielle survenant par paroxysme (période avec une intensité plus élevée).
La digitaline ne doit être utilisée que quand il existe, parallèlement à l'œdème aigu du poumon, une fibrillation (contractions très rapides et inefficaces) ou flutter auriculaire dont la réponse ventriculaire est rapide. Il est également nécessaire de s'assurer que le patient n'est pas hyperkaliémique (élévation importante du taux de potassium dans le sang) ou qu'il reçoit déjà de la digitaline sous une autre forme. C'est la digoxine sous diverse forme qui est utilisée par voie intraveineuse.
En cas de survenue de tachycardie paroxystique supraventriculaire la cardioversion électrique et quelquefois mise en place.
Quand il s'agit d'un oedème aigu du poumon dont l'origine n'est pas cardiaque les médicaments qui viennent d'être cités sont également susceptibles d'être utilisés.
À cela s'ajoute une position du malade permettant de drainage accentué des poumons et éventuellement une aspiration des bronches.
Quelquefois une intubation, une ventilation assistée en pression positive sont nécessaires tout particulièrement quand le patient présente une asphyxie.
Si on constate une infection pulmonaire, l'utilisation des antibiotiques par voie intraveineuse est le plus souvent nécessaire.
Certaines équipes font appel aux corticoïdes (cortisone). Ils semblent efficaces quand il existe un oedème aigu du poumon lié à une lésion de la membrane située entre les alvéoles et les capillaires, modifiant ainsi la perméabilité de celle-ci. Enfin, comme c'est souvent le cas, au cours de nombreuses affections pulmonaires ou extra pulmonaires, il est souhaitable de rééquilibrer le patient sur le plan acide base et apport de liquide (perfusion).