Myasthénie

En neurologie, la myasthénie est une maladie rare (elle touche de 3 à 5 cas par million d'individus) d'origine auto-immune, c'est-à-dire que l'organisme produit des anticorps contre ses propres constituants.

Cette maladie peut atteindre des sujets de tout âge, mais son incidence est maximale chez les femmes jeunes et les hommes de 50 à 60 ans. Il semble que les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes (3 femmes pour 2 hommes).

Pour saisir le mécanisme de cette maladie, il faut comprendre celui de la plaque motrice.
Une plaque motrice est la jonction entre un muscle et la terminaison d'un nerf. Cet ensemble permet la transmission de l'influx nerveux de l'extrémité du nerf (plus précisément appelé axone) sur le muscle (constitué de fibres musculaires).
La plaque motrice autorise le système nerveux moteur (à différencier du système nerveux sensitif, qui permet de percevoir les sensations extérieures) à commander la contraction des muscles du squelette (muscles striés squelettiques). L'influx nerveux, qui se propage le long de l'axone, parvient ainsi jusqu'à la plaque motrice, où il va déclencher la libération d'un produit appelé neurotransmetteur : l'acétylcholine. L'acétylcholine (ACh) est synthétisée (fabriquée) dans les boutons présynaptiques (situés avant la synapse : point de contact entre deux cellules nerveuses) et stockée dans les vésicules (quanta). L'acétylcholine se fixe sur des récepteurs qui vont entraîner la contraction des cellules constituant le muscle. Le processus de propagation de l'influx nerveux s'arrête alors par saturation des récepteurs et destruction de l'acétylcholine par une enzyme appelée acétylcholinestérase (AChE).
Ce sont les anomalies de l'ensemble de ce système qui entraînent une efficacité diminuée de la transmission neuromusculaire (transmission entre le nerf et le muscle) à l'origine de la myasthénie : malgré une libération normale d'acétylcholine, les influx nerveux n'arrivent pas à déclencher une action musculaire. La défaillance de la transmission aboutit à la faiblesse de la contraction musculaire.
D'autre part, chez le patient myasthénique, il se produit une activation d'un nombre de moins en moins grand de fibres musculaires lors des excitations successives, ce qui augmente la faiblesse ou fatigue myasthénique.
Les mécanismes à l'origine de la réponse auto-immune et de sa persistance dans la myasthénie ne sont pas complètement élucidés. Cependant, il semble que le thymus (organe lymphoïde situé derrière le sternum, devant la trachée, et dont le volume diminue après la deuxième année de la vie) joue un rôle dans ce processus. En effet, le thymus est anormal chez environ 75% des patients atteints de myasthénie. Chez 60 % de ces malades, le thymus est "hyperplasique" (trop développé), et 10% ont des thymomes (tumeurs du thymus). Il existe dans le thymus des cellules que l'on appelle des cellules pseudo-musculaires du thymus (cellules myoïdes). Un mécanisme autoantigène (fabrication de ses propres antigènes par l'organisme lui-même) semble déclencher la réaction auto-immune à l'intérieur du thymus. Les anticorps anti-acétylcholine fabriqués au niveau du thymus vont alors perturber la fabrication de l'acétylcholine qui rentre en jeu au niveau de la plaque motrice.

Les symptômes cliniques caractéristiques sont :

1. La faiblesse musculaire
La faiblesse augmente durant une activité qui se répète et qui entraîne la fatigue. Cette faiblesse peut s'améliorer après le repos et le sommeil. Elle touche :

• Les muscles du visage et plus particulièrement ceux des paupières et les muscles destinés à la mobilisation de l'œil qui sont souvent atteints d'une manière précoce. Elle entraîne une diplopie (trouble de la vue dans lequel les objets paraissent doubles) et un ptosis palpébral (abaissement permanent, d'origine paralytique ou congénitale, de la paupière supérieure). Ce sont là des signes révélateurs et fréquents de la myasthénie.
• Les muscles des joues dont l'atteinte apparaît lorsque le patient tente de sourire.
• Les muscles masticateurs (servant à mâcher) lors d'un effort prolongé, comme mâcher de la viande ou un chewing-gum.
• Les muscles du palais pouvant entraîner des troubles de la parole qui peuvent apparaître suite à une faiblesse des muscles de la langue.
• Les muscles de la déglutition consécutivement à la faiblesse des muscles du palais, de la langue et du pharynx; ils peuvent entraîner une régurgitation nasale ou des fausses routes alimentaires.
• Les muscles des membres (85 % des patients), touchant essentiellement les muscles proximaux (proches de la racine du membre) des membres, parfois symétriquement.

2. La fatigabilité musculaire
Elle peut entraîner :

• Des troubles respiratoires susceptibles de devenir sévères au point que le patient ait besoin d'une assistance respiratoire ou d'une intubation.
• Des troubles de la déglutition, le patient gardant tout de même ses réflexes normaux.

Recherche d'anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine. Ce sont des anticorps présents dans le sang du malade qui sont susceptibles d'empêcher les récepteurs à l'acétylcholine de fonctionner normalement. Ils sont présents chez environ 85 à 90 % des patients atteints de myasthénie, mais chez seulement 50% des patients atteints d'une myasthénie oculaire. La présence de ces anticorps confirme pratiquement le diagnostic de myasthénie ; en revanche, un test négatif ne l'élimine nullement. D'autre part, le taux de ces anticorps n'est pas bien corrélé à la sévérité de la myasthénie chez la majorité des malades. Mais chez certains patients, une diminution du taux d'anticorps après traitement est souvent associée à une amélioration de la maladie.

Le diagnostic peut être étayé par différents examens, notamment un test pharmacologique consiste à injecter par voie intraveineuse un médicament constitué d'anti-acétylcholinestérase (contre l'enzyme détruisant l'acétylcholine) provoquant une régression passagère des symptômes. Ceci permet le fonctionnement normal de l'acétylcholine et donc il apparaît une contraction musculaire normale chez le myasthénique. L'édrophonium est le plus utilisé à cause de son action rapide (30 s) et de courte durée (environ 5 min). L'examinateur va pouvoir observer les réactions de son patient en visualisant la faiblesse de certains muscles, en particulier ceux des yeux. D'autre part, si les troubles de la parole régressent et que le malade est capable d'opposer une résistance à l'examinateur, on peut considérer le test comme positif. Dans le cas contraire, le médecin est obligé d'augmenter les doses administrées, en tenant compte des effets secondaires du produit qui sont une hyper-salivation (augmentation de la fabrication et de l'émission de salive), des nausées, de la diarrhée, des tressautements musculaires et très rarement une syncope. Quand ces signes deviennent trop fréquents, il est alors utile d'injecter de l'atropine par voie intraveineuse. Il existe cependant des faux positifs pouvant survenir chez certains patients atteints d'autres maladies neurologiques, comme la sclérose latérale amyotrophique. Il existe même des sujets qui sont sensibles au placebo (produit qui ne contient pas de substance active, et que l'on met à la place d'un médicament pour visualiser la composante psychique dans l'action du faux médicament). Il est alors utile d'utiliser un test à la néostigmine, qui est un médicament possédant un temps d'action plus long, qui a l'avantage de pouvoir être administré par voie orale et de permettre d'avoir plus de temps pour évaluer en détail la force musculaire. Dans tous les cas, il est souhaitable de poursuivre les examens afin d'établir le diagnostic de myasthénie d'une manière certaine.

Les tests d'électrodiagnostic, qui consistent en une stimulation nerveuse répétitive, peuvent apporter une preuve supplémentaire en faveur de la myasthénie. La stimulation des nerfs se fait par des chocs électriques délivrés à une fréquence de 2 ou 3 par seconde et on effectue un enregistrement sur les muscles (électromyogramme). Chez les myasthéniques, on constate une réduction rapide de l'amplitude des réponses obtenues d'environ 10 à 15%.

Elle est souvent variable.
Des exacerbations et des rémissions peuvent survenir, en particulier durant les premières années qui suivent le début de la maladie.
Les rémissions sont rarement complètes ou permanentes.
Des infections intercurrentes ou des maladies systémiques peuvent augmenter la faiblesse myasthénique, voire précipiter des crises myasthéniques.

Il ne faut pas confondre la myasthénie avec d'autres causes susceptibles d'entraîner une faiblesse des muscles crâniens et/ou du corps en général.

• L'absorption de certains médicaments
• La neurasthénie : état dépressif associé à une grande fatigue
• L'hyperthyroïdie (augmentation de sécrétion de l'hormone thyroïdienne) : elle est éliminée d'emblée par les analyses de sang au cours desquelles sont faits les dosages de hormones thyroïdiennes (qui doivent d'ailleurs être pratiqués d'une manière systématique chez les patients suspectés d'avoir une myasthénie).
• Le botulisme (intoxication due aux toxines sécrétées par un bacille contenu dans certaines conserves et charcuteries avariées) : des anomalies au niveau de la pupille sont souvent présentes et, aux examens effectués au patient, il y a une réponse positive.
• Les traitements par pénicillamine ou par antibiotiques de la classe des aminoglycosides
• Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton : affection caractérisée par une faiblesse musculaire similaire à celle de la myasthénie, cependant, les deux maladies sont faciles à distinguer
• Une diplopie, diagnostiquée grâce au scanner ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) du crâne et des orbites permettant habituellement de mettre en évidence la lésion à l'origine de cette anomalie.
• L'asthénie nerveuse peut, comme pour la myasthénie, se manifester par une faiblesse et une fatigue, mais les examens évoquent une maladie non organique et l'asthénie correspond une apathie.
• L'ophtalmoplégie externe progressive : maladie rare qui se caractérise par un problème des muscles ne concernant pas directement l'œil, et pouvant s'accompagner d'une faiblesse des muscles des membres.

Le traitement de la myasthénie comporte :

• Des médicaments anticholinestérasiques : il existe cependant des effets secondaires aux médicaments anticholinestérasiques (nausée, diarrhée, hyper salivation, crampes abdominales,) qui peuvent obliger à diminuer les doses prescrites, ou nécessiter l'emploi de la propanthéline pour bloquer les effets adverses sans modifier les effets bénéfiques. Le lopéramide est utile contre la diarrhée.
• Des agents immunosuppresseurs : l'immunosuppression utilise les glucocorticoïdes (cortisone), l'azathioprine mais également d'autres médicaments (la ciclosporine ou occasionnellement le cyclophosphamide) qui sont efficaces chez presque tous les malades atteints de myasthénie. Il semble que l'amélioration clinique apparaisse plus rapidement avec des corticoïdes qu'avec les autres agents immunosuppresseurs.
• La thymectomie (ablation du thymus) : elle possède l'avantage d'un bénéfice à long terme dans certains cas, diminuant ou éliminant la nécessité de poursuivre le traitement médical. Actuellement, les chirurgiens sont en faveur d'une thymectomie chez tous les malades ayant une forme généralisée de myasthénie entre l'âge de la puberté et 55 ans au moins.