Hodgkin (maladie de)

La fréquence de cette maladie est estimée à 24 cas/million/an.
La maladie survient à n'importe quel âge, mais il existe un pic de fréquence chez l'adolescent et l'adulte jeune. Les très jeunes enfants sont épargnés.
Une prédominance masculine est observée chez le jeune enfant et le sujet âgé. Cette prédominance du sexe masculin est encore plus apparente chez les adolescents (plus de 80 % des malades sont des garçons).

Depuis la description de Thomas Hodgkin, de nombreuses tentatives ont été faites pour obtenir une classification des cellules après biopsie ganglionnaire. La classification actuelle est la classification de Rye, qui date de 1966.
Après la classification des cellules de la maladie de Hodgkin, on doit préciser l'extension de la maladie, que les Anglo-saxons appellent staging. Le staging est essentiel pour le choix d'un traitement optimal. Dans la classification d'extension élaborée par Ann Arbor, on prend en compte les critères cliniques, c'est-à-dire les signes présentés par le malade, et les critères histologiques, c'est-à-dire les résultats obtenus après la biopsie ganglionnaire à différents endroits de l'organisme. Ces biopsies de ganglions disséminés dans l'organisme sont obtenues après avoir effectué une laparotomie.
La présence de la maladie en dehors des ganglions est désignée par le suffixe E. Ces atteintes extra-ganglionnaires peuvent comporter une atteinte isolée du poumon, du péricarde, ... Si plusieurs de ces organes sont atteint en même temps, on dit que la maladie est disséminée.
Enfin, quand la maladie de Hodgkin touche la moelle osseuse ou le foie, on parle de maladie disséminée au stade IV.
La présence de symptômes ayant une importance pronostique est désignée par le suffixe B. Leur absence est désignée par le suffixe A.
Ainsi, la présence à la fois de fièvre et d'un amaigrissement traduit habituellement un pronostic moins favorable, alors que l'on considère que les sueurs nocturnes n'ont pas d'importance pronostique. D'autre part, les malades qui ont une extension limitée sont traités par la radiothérapie seule, alors que les malades qui ont une maladie disséminée seront traités soit par chimiothérapie seule, soit par une association de chimiothérapie et de radiothérapie.

Stade I : atteinte d'un territoire ganglionnaire ou de deux territoires contigus homolatéraux (du même côté) par rapport au diaphragme.
Stade II : atteinte de plusieurs chaînes ganglionnaires homolatérales (du même côté) par rapport au diaphragme.
Stade III : atteinte ganglionnaire sus- (au dessus) et sous-diaphragmatique (au-dessous).
Stade IV : atteinte viscérale associée : M (moelle), P (poumons) etc.
Les atteintes par contiguïté directe à partir d'un paquet ganglionnaire sont qualifiées de IE, IIE, IIIE... (quand les ganglions ou les régions de l'organisme se contaminent les uns les autres).
L'existence de signes cliniques (B) ou biologiques (b) d'évolutivité est opposée à leur absence (A et a). On classe B les patients ayant au moins un symptôme ou signe clinique d'évolutivité, et b les patients ayant au moins deux des signes biologiques d'évolutivité.

Il n'existe pas de cause connue à cette maladie. Néanmoins, certains faits découverts chez deux conjoints ainsi que l’observation de la maladie en milieu scolaire évoquent la possibilité de transmission. Pour les généticiens, le virus Epstein-Barr (EBV), dont le génome (ensemble des chromosomes) est présent au sein des cellules de Sternberg chez 20 à 50 % des patients, jouerait sans doute un rôle.
2 types génomiques EBV y sont décelés : un type A dans les formes communes de la maladie et un type B, plus souvent associé aux formes observées chez les patients en état de déficit immunitaire.
D'autre part, la survenue de la maladie de Hodgkin semblerait favorisée par une carence immunitaire, ou chez les patients ayant un déficit immunitaire acquis.
Du fait de la prédominance du sexe masculin chez les jeunes malades, certaines investigations ont conduit à émettre l'hypothèse d'une prédisposition liée au sexe ou aux hormones.
L'obstacle majeur pour déterminer la cause de la maladie de Hodgkin est l'incapacité des chercheurs en biologie médicale à isoler et à étudier la cellule cancéreuse de Hodgkin.

La majorité des malades présentant une maladie de Hodgkin ont peu de symptômes liés à leur maladie, et parfois pas du tout.

Quand ils sont présents, les symptômes sont les suivants :

• Adénopathies (affection des ganglions lymphatiques) qui ne sont pas douloureuses
• Fièvre
• Splénomégalie (augmentation du volume de la rate)
• Lésions cutanées prurigineuses (avec des démangeaisons)
• Atteinte des viscères
• Sueurs nocturnes
• Asthénie (fatigue intense)
• Amaigrissement
• Douleurs ganglionnaires à l'ingestion de boissons alcoolisées

Examen des ganglions situés sur la face latérale du cou ou au niveau axillaire (sous les bras). Ces ganglions ont une caractéristique particulière : leur volume est inégal d'un ganglion à l'autre, leur consistance est assez ferme et régulière, et généralement ils sont indolores.
Quand les ganglions sont regroupés entre eux, leur masse est mobile par rapport au plan profond, car ils n'adhèrent pas à la peau.
Indépendamment de leur localisation, les ganglions de la maladie de Hodgkin ont tendance à envahir l'organisme de l'extérieur vers l'intérieur (on parle de tendance centripète ou axiale).

Quand les ganglions se situent au niveau du cou ou au niveau axillaire (sous les bras), le patient les remarque lui-même à l'occasion de sa toilette par exemple. Ceci explique que ces formes soient dépistées précocement.

En ce qui concerne les ganglions au niveau du thorax, le diagnostic apparaît plus difficile surtout dans les formes profondes. C'est souvent à l'occasion d'un cliché systématique fait en médecine du travail ou en médecine scolaire que ces adénopathies sont découvertes. En effet, la radiographie peut révéler ce que l'on appelle un aspect "en cheminée" indiquant que les ganglions sont installés le long de la trachée artères, des deux côtés.
La palpation de ce qu'on appelle les creux sus-claviculaires (creux situé au niveau des clavicules) trouve une adénopathie (présence de ganglions) qui peut être ponctionnée et apporter le diagnostic.

Pour faire avec certitude le diagnostic de la maladie de Hodgkin, il faut analyser un prélèvement obtenu grâce à la biopsie d’un ganglion atteint par les cellules malades.
La ponction et l'examen biologique au microscope (l'adénogramme) du liquide permettent obtenir très rapidement le diagnostic. La confirmation de celui-ci se fera par l'adénectomie (ablation des ganglions). La présence de cellules de Sternberg (ou Reed-Sternberg) pose le diagnostic de la maladie de Hodgkin : il s'agit d'une grande cellule avec un noyau comprenant deux compartiments, ou plusieurs lobes avec de gros nucléoles (corpuscules nucléaires situés dans le noyau).

La tomodensitométrie de la cavité abdominale et du pelvis (bassin) permet de se faire une idée de l'extension de la maladie. Cet examen ne nécessite qu'une journée d'hospitalisation.

Quand les ganglions se situent derrière le péritoine (rétropéritonéal), le diagnostic peut être tardif. Ils sont parfois révélés par des douleurs digestives, et/ou un trouble digestif. Quand les ganglions ne sont pas mis en évidence par la tomodensitométrie, il faut avoir recours à la laparotomie (incision chirurgicale de l'abdomen). Ici aussi, la découverte de ganglions sus-claviculaires nécessite une radiographie de l'abdomen et du bassin pouvant permettre de découvrir des ganglions au niveau de la colonne vertébrale lombaire sur le trajet de l'aorte (ganglions lombo-aortiques).

D'autres modes de révélations sont possibles, mais plus rares. Ce sont des complications neurologiques dues à des compression des racines nerveuses qui sortent de la colonne vertébrale, ou encore un envahissement de la méninge recouvrant la moelle épinière (épidurale) à partir de ganglions situés le long de la colonne vertébrale.

La maladie de Hodgkin peut être fortuitement découverte sur la biopsie d'une adénopathie chez un sujet porteur du virus de l'immunodéficience humaine (SIDA).

Enfin, une fièvre traînante ou une splénomégalie (c'est-à-dire l'augmentation de volume de la rate) peuvent orienter le médecin vers une maladie de Hodgkin.

Bilan d'extension
Un des points importants dans la maladie de Hodgkin est de prévoir le bilan de gravité de la maladie. Ces bilans doivent reposer sur un examen très approfondi et détaillé du malade, de façon à cerner le mieux possible tous les endroits de l'organisme atteints par les ganglions.
La recherche d'une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) est essentielle.
La radiographie du thorax est normalement suffisante pour éliminer un envahissement du médiastin (espace compris entre les deux poumons et où vient se loger le cœur). Quand il existe une atteinte plus générale du thorax, le scanner permet de préciser le degré d'envahissement par les ganglions.
L'intérêt du scanner de l'abdomen et du pelvis (bassin) est limité, car il ne détecte que les ganglions augmentés de volume et surtout parce qu'il peut rarement mettre en évidence une atteinte de la rate ou du foie.
Un certain nombre d'examens seront nécessaires pour effectuer un diagnostic plus précis, surtout pour les malades a un stade clinique I, II, III A.
La lymphographie par voie pédieuse (c'est-à-dire en utilisant une veine du dos du pied pour injecter le produit) est très utile pour montrer des ganglions qui se situent au niveau de l'aorte et de l'artère iliaque. La lymphographie est également utile pour aider le chirurgien à se diriger vers les ganglions qu'il devra biopsier.

Certaines atteintes restent stables pendant longtemps, et des régression spontanées temporaires de certains ganglions peuvent aussi survenir.

Une thrombopénie (baisse importante des plaquettes) chez un patient en rémission est un argument pour une réapparition de ganglions situés sous le diaphragme et la rate.

La maladie de Hodgkin est une des maladies qui a bénéficié le plus des progrès thérapeutiques au cours de ces vingt dernières années. Elle n'est cependant pas curable dans 1 cas sur 4, correspondant souvent aux adultes jeunes qui résistent au traitement ou qui présentent des rechutes après une première guérison et évoluent vers la mort.

Complications liées à la maladie de Hodgkin

• Les leucémies secondaires sont liées à la chimiothérapie : leur risque semble être 10 à 15 fois supérieur à celui de la population non atteinte par la maladie de Hodgkin. L'utilisation actuelle de la chimiothérapie avec les nouveaux protocoles, en particulier ABVD, rendrait ce risque négligeable. D'autre part, l'irradiation, même très large, utilisée isolément n'a pas apporté la preuve d'une augmentation du risque de survenue de leucémie. L'association de la chimiothérapie en plus de l'utilisation de la radiothérapie, n'est pas pour l'instant désignée comme responsable d'une augmentation du risque de leucémie.
  

• Le risque de survenue d'un lymphome non hodgkinien est plus tardif que celui des leucémies. Il est observé soit après utilisation de la chimiothérapie seule, soit après la radiothérapie seule, soit après l'association des deux.
  

• Des tumeurs secondaires peuvent également survenir, même quinze ans après l'utilisation de la radiothérapie. Elles dépendent du type d'irradiation reçue par le patient.

Complications tardives non liées à la maladie de Hodgkin elle-même

• L'infarctus du myocarde fait partie des complications cardiaques, qui sont les plus importantes. Cette complication est en rapport direct avec la quantité de rayons reçue par le patient. Ce risque est multiplié par 3 ou 4 quand le médiastin est irradié (radiothérapie = traitement par les rayons). La dose de rayons se calcule en grays : le gray est une unité d'absorption des rayonnements. Le risque de faire un infarctus du myocarde est augmenté quand la dose de rayons est supérieure à 30 grays. En revanche, il n'y a pas d'augmentation du risque lorsque la dose délivrée vers le médiastin est inférieure à 30 grays.
  

• Les complications thyroïdiennes s'observent dans 25 à 50 % des cas, correspondant à une technique d'irradiation appelée irradiation en mantelet, qui est une irradiation faite au-dessus du diaphragme. Elle entraîne des modifications qui apparaissent dans les analyses de sang parfois plusieurs années après l'irradiation. La correction est effectuée en apportant un traitement substitutif (on remplace les hormones manquantes par des hormones sous forme de médicament)

• Les infections surviennent essentiellement durant les deux ou trois premières années après la fin du traitement, la plus fréquemment rencontrée étant le zona. Le deuxième type d'infection la plus fréquente est pulmonaire. Elle est liée à l'utilisation de médicaments (la bléomycine et l'adriamycine) qui sont dits radio-sensibilisateurs (ABVD) entraînant une altération de la fonction des poumons après six cures de chimiothérapie de ce type.

• La stérilité, par le passé, était consécutive à l'utilisation de chimiothérapie qui contenait des agents alkilants (MOPP), l'utilisation d'irradiation au-dessous du diaphragme venant accentuer ces symptômes. L'aménorrhée (c'est-à-dire l'absence de règles) chez les femmes de moins de vingt-cinq ans était souvent réversible. L'emploi des techniques actuelles de chimiothérapie n'entraîne presque plus de stérilité. D'autre part, la protection des testicules pendant les irradiations dites larges a apporté une réduction importante de ces inconvénients. Le corps médical recommande la mise en place d'une contraception pendant le traitement, et donne également au patient la possibilité de conserver son sperme pour une utilisation ultérieure.