Grossesse normale (déroulement et surveillance)

La date de la fécondation n'est pas toujours évaluée avec certitude : pour cette raison, les obstétriciens s'expriment en semaine d'aménorrhée (semaines sans règles). Le premier jour de la grossesse est donc le premier jour des dernières règles normales : on parle, pour indiquer la durée d'une grossesse normale, de 41 semaines d'aménorrhée.

La grossesse est un événement naturel se déroulant habituellement chez la majorité des femmes enceintes. Il est néanmoins nécessaire de mettre en évidence d'éventuelles complications afin d'améliorer le confort et le vécu de chaque femme enceinte.

La formation de la femme enceinte permet à celle-ci de devenir véritablement actrice ce qui lui permet de prendre, avec le professionnel de santé, des décisions concernant sa santé (recommandations entrant dans les droits des malades et qualités du système de santé).

Les professionnels de santé concernés par les recommandations concernant la femme enceinte sont bien entendu le gynécologue-obstétricien, la sage-femme mais aussi le médecin généraliste.

Idéalement la femme enceinte doit posséder un dossier périnatal devant contenir :

• Le projet de suivi de grossesse et de naissance.
• Les résultats des examens biologiques, des échographies et des autres examens.
• Les constatations importantes concernant le déroulement de la grossesse et la santé de la femme.

Cette consultation prénatale sont pris en charge à 100 % par le système d'assurance-maladie. Une consultation postnatale est également prise en charge par les structures de sécurité sociale.
D'autre part, les femmes qui sont inscrites à la sécurité sociale reçoivent un guide de surveillance de la mère et du nourrisson.

La déclaration de la grossesse doit être réalisée avant cinq semaines d'aménorrhée (absence de règle) afin de permettre l'ouverture des droits sociaux.

La détermination de l'âge gestationnel est proposée sur la date des dernières règles et sur la date de conception qui doit être estimée par la femme elle-même. La première échographie vient complémenter l'affirmation de cette date.

Il est nécessaire de remplir une déclaration de grossesse juste après la première échographie ce qui permet de valider la datation de la grossesse et ce qui autorise réglementairement le début du congé prénatal ainsi que la date du terme de la grossesse.

Les consultations de la femme enceinte ont lieu une fois par mois jusqu'à l'accouchement. Au début de la grossesse les consultations sont plus longues car elles comprennent le bilan complet et un dialogue avec le praticien. Dans quelques cas particuliers une consultation supplémentaire (ou plusieurs) est quelquefois nécessaire. Dès ce moment-là les femmes susceptibles de présenter une pathologie de la grossesse (soins complémentaires nécessaires) sont alors orientées vers des spécialistes (filières de soins spécifiques).

Un entretien individuel ou un entretien en couple voir les deux sont systématiquement proposés au cours du premier trimestre de la grossesse. Dans quelques cas cet entretien prévu plus précocement ou plus tardivement selon diverses modalités. Il est très important et permet de préparer la naissance et la parentalité (ce qui est du ressort des parents, le devoir des parents). En effet, il vise à prévenir d'éventuelles survenues de troubles du développement psychoaffectif des enfants et à mettre en évidence des carences ou des déséquilibres psychoaffectifs du couple. Le repérage des situations de vulnérabilité telles qu'une sécurité affective, une violence domestique nécessite quelquefois d'orienter le couple vers un soutien spécialisé.

La consultation au début du troisième trimestre, faite vers le septième mois, sera exécutée à l'endroit où l'accouchement est prévu. Cette consultation doit permettre de discuter avec le praticien qui effectuera l'accouchement. Durant cette consultation il sera également discuté avec la femme enceinte des différentes modalités de prise en charge de l'accouchement (mode d'anesthésie, allaitement, sortie précoce, hébergement, information, lieu de naissance etc.). Il est primordial que la femme enceinte prenne confiance, dans ces moments privilégiés, avec son praticien. Elle doit profiter de ce type de consultation pour poser des questions et exprimer ses craintes vis-à-vis d'un accouchement et même vis-à-vis de son enfant futur.

La consultation postnatale a lieu dans les huit semaines qui suivent l'accouchement. Cette consultation va permettre de parler du vécu de la période autour de l'accouchement, de poursuivre la nécessité d'un soutien quand cela est nécessaire et de faire un examen gynécologique. La consultation postnatale va également permettre d'aborder le mode de contraception souhaité par la patiente et d'envisager si nécessaire une rééducation du post-partum (après la grossesse).

La durée de la grossesse est variable suivant les individus : environ 20 % des femmes accouchent aux environs de la  41e semaine, 25 % entre la fin de la 38e et la fin de la 41e semaine, et les autres aux environs de la 42e semaine. Les femmes noires accouchent généralement plutôt que les femmes blanches ou des autres ethnies.
L'accouchement prématuré se définit comme étant un accouchement ayant lieu avant la 37e semaine d'aménorrhée.
Le terme est qualifié de dépassé quand l'accouchement a lieu après la 41e semaines et 3 jours.

La période de développement de l'enfant dans le ventre de sa mère est appelée période de gestation (gestare = porter). Cette période s'étend de la dernière menstruation à l'accouchement et dure environ 280 jours. Ce qui signifie qu'au moment de la rencontre du spermatozoïde et de l'ovule, la mère est théoriquement déjà enceinte de 2 semaines !

L'enfant à naître ne porte pas le même nom aux différentes phases de la grossesse :

• Pendant les deux semaines suivant la fécondation, on parle de préembryon (il mesure environ 1 mm).
• De la troisième à la huitième semaine après la fécondation, on l'appelle embryon (il mesure environ ½ cm).
• De la neuvième semaine à la naissance, il porte le nom de fœtus (et mesure environ 5 cm).

Le dépistage des difficultés psychiques concernant aussi bien la femme elle-même que le couple fait partie intégrante du suivi de la grossesse. Une anxiété, une dépression, des troubles du sommeil nécessitent quelquefois une consultation en milieu spécialisé (psychologie voit psychiatrie).
Quand il existe des troubles psychiatriques graves il est nécessaire de proposer une consultation avec un psychiatre.
L'anxiété doit être différenciée de la peur (entre autres de l'accouchement). La femme enceinte ne doit pas hésiter, à faire part de ses craintes, à parler de ses soucis, de ses troubles du sommeil, de son anxiété, de son stress, éventuellement de sa dépression qui peut se traduire quelquefois par, simplement, une perte d'intérêt ou de plaisir, une diminution des activités. L'ensemble de ces symptômes nécessite l'ouverture d'un dialogue qui nécessitera parfois l'intervention d'un spécialiste en psychologie. Ce qui précède explique la nécessité à toutes les femmes enceintes, au cours du premier trimestre de la grossesse, d'un entretien individuel qui permettra de repérer les situations de vulnérabilité et de proposer des réponses les mieux adaptés.

Au début de la grossesse

• Absence de règles
• Elévation de la température qui persiste au-dessus de 37 degrés pendant plus de seize jours (normalement, la courbe de la température descend au-dessous de 37 degrés la veille des règles)
• Nausées le matin en se levant
• Irritabilité accrue
• Emotivité
• Les seins apparaissent plus sensibles que la normale et parfois gonflés
• Jambes lourdes
• Urines fréquentes
• Apparition d'un goût de métal dans la bouche (parfois)

Ces symptômes nécessitent la confirmation de la grossesse par une analyse biologique du sang, et un examen chez un médecin.

Au deuxième trimestre
Période de la grossesse commençant à partir de la douzième semaine d'aménorrhée (période sans règles).
Vers la fin du premier trimestre, certains signes décrits lors du premier trimestre s'accentuent ou disparaissent :

• La nervosité va progressivement s'atténuer
• Augmentation de la prise de poids (de 4 à 8 kilos)
• Les vertiges disparaissent
• Une fragilisation des dents et des gencives s'installe
• Il existe parfois une accentuation des vomissements ou des nausées
• Augmentation de volume des seins qui deviennent plus lourds
• Apparition de taches sur le visage (masque de grossesse)
• Accentuation de la pigmentation cutanée (apparition d'une ligne au milieu de l'abdomen)
• Apparition de taches sur la face interne des cuisses
• Apparition de vergetures (petites stries de la peau de la femme enceinte ressemblant à des cicatrices, sillonnant la peau tendue)

Premier trimestre de la grossesse
Durant la consultation, le médecin va s'enquérir des conditions socio-économiques, de travail, de trajets, de logement (nombre d'étages à monter, nombre de pièces) et du nombre d'enfants, de la consommation de tabac ou d'alcool voire d'une toxicomanie.

Les éléments suivants sont importants :

• l''âge de la femme (après 40 ans, la grossesse est un risque)
• le poids et la taille de la patiente (l'obésité peut traduire la présence d'un diabète : excès de sucre dans le sang, ou d'une hypertension artérielle)

Il recherchera d'autre part :

• une ou des fausses couches antérieures
• une ou des interruptions volontaires de grossesse (avortement)
• des enfants nés avant la date prévue, ou ayant eu un poids inférieur à deux kilos et demie
• une infection urinaire à répétition
• une infection par le virus du sida
• un diabète
• des saignements anormaux
• des pertes vaginales anormales
• une fièvre traînante
• une maladie génétique héréditaire (famille de la mère et famille du père)
• une hépatite B
• des problèmes dentaires
• des douleurs au niveau de l'abdomen
• un prurit vulvaire (démangeaisons au niveau de la vulve)
• une éruption cutanée (apparition de boutons)

Au 9e mois, la consultation chez le gynécologue obstétricien va permettre :

• de vérifier la vitalité du fœtus
• de connaître le type de la présentation (tête, siège, épaule). Si l'enfant se présente par l'épaule ou par le siège, l'obstétricien peut tenter de le retourner manuellement de l'extérieur (version par manœuvre externe)
• la vérification du périnée, du col
• de proposer une anesthésie péridurale
• de donner des conseils à la mère, de façon à ce qu'elle sache partir à temps pour la maternité
• de prendre rendez-vous à la 41e semaine d'aménorrhée pour permettre l'enregistrement des bruits du cœur fœtal et pour effectuer une éventuellement amnioscopie (au cas où, à cette date, l'accouchement n'a pas encore eu lieu).

• Examens obligatoires : recherche agglutinines irrégulières, test de Coombs indirect, recherche de la syphilis, de la toxoplasmose, du virus du sida, d'une infection urinaire, de la présence de protéines dans les urines).
• Autres examens prescrits selon les circonstances : nombre de globules rouges, de globules blancs, de plaquettes, dosage du fer et de la ferritine (protéine permettant de stocker le fer), recherche d'une hépatite B ou C, test de d'O'Sullivan (recherche de diabète pendant la grossesse).
• La confirmation de la grossesse passe par le dosage de l'hormone chorionique gonadotrophique (HCG) dans le sang :
• femme en dehors d'une période de gestation : HCG inférieur à 1 nanogramme par ml
• en cas de grossesse : HCG supérieure à 1,5 nanogrammes par ml

        Les tests de grossesse en vente libre fonctionnent dès le premier jour de retard des règles, mais leur fiabilité est parfois douteuse.

Le dosage de l'hormone gonadotrophine chorionique, de l'alpha foetoprotéine et/ou de l'oestradiol sera effectué grâce à un prélèvement fait entre la 15e et la 18e semaine aménorrhée dans un laboratoire autorisé à le faire.
 
Le 5e mois, on recherchera la présence de sucre et d'albumine dans les urines, ainsi que la présence de toxoplasmose si la recherche faite au début de la grossesse était négative.

Le 6ème mois seront effectuées :

• La recherche de sucre et d'albumine dans les urines
• La recherche de toxoplasmose si elle était négative précédemment
• La numération des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes (NFS)
• La recherche d'une hépatite
• La recherche d'agglutines irrégulières
• Une glycémie (recharge sucre dans les dans le sang) après avoir absorbé 50 g de sucre, surtout quand il existe des risques et des antécédents de ce type.

Au 7e mois (c'est-à-dire à environ 28 à 32 semaines aménorrhée),  on recherche  :

• La présence de sucre et d'albumine dans les urines
• Une toxoplasmose (si la recherche était négative auparavant)

Aux 8e et 9emois, on recherche :

• La présence de sucre et d'albumine dans les urines
• Une toxoplasmose (si la recherche était négative auparavant)
• La présence d'agglutinines irrégulières et éventuellement une consultation avec un anesthésiste si la maman prévoit une péridurale.
  

Mesure de la hauteur utérine
En utilisant un ruban de couturière, l'obstétricien est capable de se faire une idée relativement précise de l'augmentation de volume de l'utérus. A partir du deuxième mois, la hauteur utérine augmente de 4 cm en moyenne par mois. Le médecin place le début du ruban au niveau du pubis (emplacement de l'implantation des poils), l'autre extrémité du ruban est amenée jusqu'au fond de l'utérus. Vers la fin du deuxième trimestre, la hauteur utérine se situe entre 20 et 28 cm.

Prise de la tension artérielle
Elle ne doit pas dépasser 14 mm Hg pour le chiffre maximal et 9 pour le chiffre minimal.

3 échographies

• La première, à 12 semaines d'aménorrhée, aide à déterminer le terme de la grossesse, et recherche une grossesse multiple (plusieurs embryons)
• La seconde, à 22 semaines d'aménorrhée, permet le dépistage de nombreuses anomalies
• La troisième, à 32 semaines d'aménorrhée, fait le point du développement fœtal et des annexes (placenta etc...)
• Au 3e trimestre, elle permet de localiser le placenta

Elles permettent de voir :

• L'embryon à partir de la cinquième semaine d'aménorrhée
• Le cœur et les battements cardiaques à 7 semaines
• Une grossesse multiple (plusieurs embryons)
• La détermination du terme (date de l'accouchement) ne peut se faire qu'entre la dixième et la douzième semaine d'aménorrhée. On utilise pour cela la mesure entre le sommet de la tête et le bas de la colonne vertébrale (mesure craniocaudale), qui permet de donner la date de L'accouchement à 4 jours près.
• Entre 12 et 20 semaines, on mesure le diamètre du crâne
• Les mouvements du fœtus, qui sont progressivement ressentis par la maman à partir de la 22e ou 24e semaine d'aménorrhée.
  
• Au quatrième mois, c'est-à-dire à 20 semaines d'aménorrhée, une échographie morphologique permet de visualiser d'éventuelles malformations du fœtus.
  

Radiographie des poumons
Frottis vaginal
Fond d'œil
Electrocardiogramme
En cas de pertes vaginales, prélèvement pour examen de laboratoire.
Amniocentèse
Entre la 12e et la 17e semaine d'aménorrhée, si la mère est âgée de plus de 38 ans ou s'il y a des antécédents de maladies génétiques dans la famille de la mère ou dans celle du père.
Consultation avec un médecin anesthésiste si la patiente souhaite accoucher sous péridurale.

Certaines situations durant la grossesse nécessitent un réaménagement ou simplement un aménagement du poste et des horaires de travail.
Avant toute chose la femme enceinte doit savoir qu'il n'existe pas de danger à continuer le travail pendant la grossesse. Il faut néanmoins, quelquefois, identifier les emplois qui risquent de comporter des risques ou une pénibilité particulière. Certaines femmes enceintes qui travaillent la nuit peuvent demander leur affectation durant le jour. Ceci est du ressort du médecin du travail qui doit constater par écrit que le poste de nuit est incompatible avec l'état de grossesse d'une femme en particulier. Une protection vis-à-vis de l'emploi est possible.

L'alimentation doit être saine et variée durant la grossesse. Aucun aliment ou complément alimentaire comprenant de nombreuses vitamines est utile. Uniquement l'acide folique doit être conseillé systématiquement. Cette substance prise du 28e jour avant la conception jusqu'à la 12e semaine de gestation réduit le risque de malformations du tube neural (anencéphalie, spina bifida). La dose recommandée d'acide folique est de 400 microgrammes par jour. La supplémentation systématique en folate durant la suite de la grossesse n'a pas encore démontré son intérêt.

Les autres substances telles que le fer, iode, calcium, la vitamine D doivent quelquefois à être apporté en supplément.
En ce qui concerne le fer sa supplémentation systématique n'est pas utile chez la femme enceinte.
En ce qui concerne la vitamine D la supplémentation doit permettre de réduire les hypocalcémies néonatales (chute du taux de calcium dans le sang du bébé). Mais la vitamine D n'est pas systématiquement proposée aux femmes enceintes. Celle-ci est proposée aux femmes enceintes systématiquement chez les individus qui ne s'exposent pas ou peu au soleil ou bien quand les femmes portent des vêtements qui couvrent l'ensemble du corps ne permettant pas ainsi aux rayons ultraviolets de faire synthétiser de la vitamine D. Dans ce cas une dose unique de 100 000 unités internationales est administrée au début du 6eme ou du 7eme mois à condition que cette supplémentation n'est pas été entreprise dès le début de la grossesse.
La supplémentation en iode n'est pas systématiquement proposée, bien entendu, en dehors des populations présentant une carence.
Le calcium n'est pas systématiquement proposé également sauf pour certains populations carencées et pour prévenir la pré-éclampsie.

Le zinc et le fluor ne sont pas systématiquement proposés durant la grossesse.
Les vitamines sont non seulement pas rajoutées systématiquement mais présentent un risque de malformation (risque tératogène) durant la grossesse. en particulier la vitamine A, pour une dose supérieure aux apports conseillés c'est-à-dire 700 microgrammes équivalents de rétinol par jour, peut avoir des effets tératogènes importants. Il est nécessaire de savoir que certains produits contenant du foie sont susceptibles de contenir de grande quantité des vitamines A. C'est la raison pour laquelle les femmes enceintes doivent éviter d'en consommer.