Endométriose

L'endométriose touche essentiellement les femmes blanches entre 25 et 40 ans et représente une des causes les plus fréquentes de stérilité (30 à 40 % des patientes qui souffrent d'endométriose sont stériles). Les femmes africaines et les Asiatiques ne sont pas à l'abri mais sont moins touchées que les femmes occidentales.

Il existe une classification qui date de la fin des années 1950. Elle prend en compte la gravité de l'endométriose en considérant sa profondeur et sa localisation. Elle pose un problème particulier en ce qui concerne les ovaires : dans ce cas, l'endométriose est considérée comme étant plus grave que pour les autres localisations.
Cette classification, relativement désuète dans la mesure où elle ne prend pas en compte la douleur de la patiente, ni l'endométriose non visible à l'œil nu, est composée de 4 degrés, allant de 0 à 40. Elle nécessite un sérieux rafraîchissement, c'est la raison pour laquelle les spécialistes ne l'utilisent guère.

L'endométrome (en anglais endometrioma) appelé également endométrioide, solénome, adénomyome utérin, est une variété d'endométriose de nature nodulaire bien délimitée pouvant être incluse à l'intérieur du myomètre (muscle de l'utérus) ou déborder à l'intérieur de la cavité de l'utérus. Il s'agit d'une tumeur bénigne qui se développe le plus souvent au niveau du tractus génital de la femme qui n'est pas ménopausée et qui est constituée de tissus normaux (regroupement de cellules normales) mais inhabituels de par sa localisation au niveau de la muqueuse (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes creux en contact avec l'air) de l'utérus. On distingue plusieurs types de solénomes :

• Les solénomes kystiques.
• Les fibrosolénomes.
• Les myosolénomes.

L'ensemble de ces nodules subit, à l'instar de l'endométriose, des modifications cycliques en relation directe avec l'activité hormonale de l'ovaire. Ces tuméfactions sont susceptibles d'augmenter de volume aussi bien vers la surface qu'en profondeur.
On ne connaît pas avec exactitude l'origine de l'endométrome. On pense qu'il s'agit d'un développement anarchique des débris embryonnaires (pour les spécialistes en embryologie et gynécologie), mullériens, wolfiens ou coelomiques. Il s'agit de formation qui se développent normalement chez l'embryon mais qui ne devraient plus être présentes chez l'adulte.
D'autres théories ont été avancées en particulier celles de l'essaimage, par voie tubaire (trompes de Fallope), par l'intermédiaire de la circulation sanguine, de fragments d'endomètre (couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus).
Pour certains spécialistes (en particulier Letulle) il s'agit dans ce cas d'endométrome erratique. Cette variété rare d'endométrome se développe au niveau des intestins et plus rarement au niveau de la vessie sur les cicatrices ou au niveau de l'ombilic.

Le mécanisme de cette maladie est mal connu. Il est possible que des fragments de la muqueuse utérine ne soit pas éliminés pendant les règles. Ces fragments remonteraient le long des trompes de Fallope pour aller se fixer sur d'autres organes de la cavité pelvienne (péritoine, ovaire, vessie, rectum, colon) et parfois même jusque dans les poumons et le cerveau. Cette fixation se fait sous la forme de kystes qui sont le plus souvent situés sur le muscle de l'utérus lui-même : la maladie porte dans ce cas le nom d'adénomyose ou endométriose interne.
On retrouve parfois des fragments de muqueuse utérine sur des cicatrices de la peau et de la vessie.
L'endomètre subit des fluctuations hormonales durant le cycle menstruel. De la même façon, ces fragments qui ont migré vers une autre partie de l'organisme vont aussi réagir aux hormones. L'endomètre est sensible aux œstrogènes et à la progestérone dont la chute de la concentration dans le sang entraîne un saignement se traduisant par les règles. Il en est de même pour les fragments migrateurs, qui vont se mettent à saigner au moment des règles, comme l'utérus.

On a cherché à comprendre le mécanisme de cette maladie sans l'élucider véritablement. Elle semble être la conséquence d'un traumatisme du col de l'utérus, après une biopsie, une électrocoagulation, une intervention au laser ou une conisation (ablation en forme de cône d'un fragment des tissus à la base du col de l'utérus).

Les douleurs peuvent s'expliquer par le fait que dans la cavité abdominale, les organes sont en contact les uns avec les autres. Il existe une fine membrane qui les sépare, mais sur laquelle peuvent venir se greffer des fragments d'endométriose. Au cours de l'évolution de la maladie, les boutons hémorragiques finissent parfois par cicatriser et entraîner des adhérences à la manière d'une cicatrisation telle qu'on peut la voir sur une plaie de la peau. Suivant les organes touchés par ces adhérences, la localisation de la douleur est variable.
C'est ainsi que pendant les règles, le péritoine atteint d'endométriose va se mettre à saigner. L'inflammation qui accompagne ce saignement et la fibrose consécutive à la cicatrisation des plaies intérieures, par la tension qu'elle exerce sur le péritoine, vont entraîner des douleurs.
D'autre part, le péritoine peut aussi être irrité par une partie des produits de la menstruation (sang, caillots, fragments d'endomètre devant s'éliminer pendant les règles) qui passent par le pavillon de la trompe de Fallope vers l'abdomen, et accentuent la douleur.

Au niveau des ovaires, l'endométriose entraîne des douleurs expliquées par la compression et éventuellement par l'éclatement de ces kystes hémorragiques, conduisant à un saignement.
C'est l'association des adhérences dues à la cicatrisation, des pressions, des tensions, du saignement, de l'inflammation et de la fibrose qui entraîne les douleurs dans l'endométriose.
C'est essentiellement ce qu'on appelle l'endométriose interne, c'est-à-dire l'adénomyose, qui provoque ces saignements.
Il ne faut cependant pas considérer systématiquement les saignements avant les règles comme un signal évocateur de l'endométriose.

Grossesse et endométriose
La grossesse des femmes atteintes d'endométriose ne pose aucun problème. Bien au contraire, des études ont montré que la grossesse aurait tendance à freiner les lésions endométriosiques. Toutefois, une jeune femme de moins de 25 ans atteinte d'endométriose des ovaires devra nécessairement se faire suivre régulièrement dans un service de gynécologie de pointe, étant donné la gravité de l'endométriose ovarienne.

L'endométriose est une pathologie énigmatique soulevant de nombreuses questions.
Les progrès effectués ces dernières années ne permettent pas encore d'élucider avec certitude l'origine de ce mal.
Les antécédents familiaux sont un facteur de risque d'endométriose (une femme a plus de risque de souffrir d'endométriose si d'autres femmes de la même famille ont, ou ont eu, une endométriose).

Brenda Eskenazi, une américaine de l'université de Berkeley, en Californie, a lancé une enquête épidémiologique pour observer les cas d'endométriose chez les Italiennes vivant à proximité de l'usine de Seveso qui explosa en 1976. Selon cette étude, la dioxine serait cause d'endométriose.

Au cours du cycle menstruel, les symptômes sont :

• l'accroissement de la quantité de sang
• des cycles avec des règles longues : plus de 8 jours
• des règles précoces (avant 11 ans)
• des dysménorrhées (menstruations douloureuses), la douleur survenant généralement au deuxième jour des règles, puis allant en s'aggravant progressivement
• des douleurs plutôt localisées sur le côté du bassin
• une sensation désagréable et profonde
• des difficultés à l'émission des selles (parfois) qui devient à son tour douloureuse.

D'autres symptômes peuvent survenir quelquefois, plutôt pendant la phase située autour de l'ovulation (parfois sans aucun rapport avec le cycle menstruel). Il s'agit de :

• douleurs déclenchées par un changement de position (s'asseoir)
• douleurs des membres inférieurs ou de la vessie (peuvent être révélatrices)
• douleurs profondes pendant les rapports sexuels (dyspareunies) avec une tendance à irradier vers l'arrière du bassin
• douleurs dans le cerveau ou les poumons, d'origine endométriosique (dues à la migration de fragments de muqueuse utérine : exceptionnelles)
• problèmes urinaires.

L'apparition des douleurs, leur répétition et leur caractère progressif peuvent mettre sur la voie du diagnostic d'endométriose.

Les chercheurs ont tenté de trouver une substance dont le dosage dans le sang permettrait d'apporter la preuve de cette pathologie. Cette substance est un marqueur dont la présence dans l'organisme permet de dire si une maladie est présente. En dosant ce marqueur, il est possible d'autre part de porter une appréciation sur la gravité de cette maladie.

En ce qui concerne l'endométriose, il s'agit du CA 125 (glycoprotéine : protéine associée à un sucre). Son taux normal dans le sang est de 35 unités internationales par ml de sang. Au-delà, il y a une forte présomption d'endométriose.
Malheureusement, certaines patientes ont un taux normal de CA 125 dans le sang, et présentent pourtant une endométriose. On ne peut donc considérer avec certitude que l'élévation au-dessus du taux normal de 35 unités internationales par ml de CA 125 est en corrélation directe avec cette maladie.
D'autre part, il se pose le problème de l'élévation du CA 125 au cours d'autres maladies comme par exemple certains cancers, en particulier ceux de l'ovaire et de l'utérus.
On peut donc dire que l'utilisation de ce marqueur n'est pas vraiment suffisante pour offrir un moyen de dépistage acceptable. D'autre part, sa spécificité n'est pas non plus suffisante pour faire un diagnostic individuel valable. Par contre, son utilisation est intéressante pour le suivi thérapeutique des patientes.

Le diagnostic de cette maladie repose aujourd'hui essentiellement sur la cœlioscopie. Mais celle-ci reste limitée du fait de son caractère invasif. Elle est donc essentiellement réalisée dans les cas sérieux, et en cas de forte suspicion d'endométriose.
L'IRM (imagerie par résonance magnétique) est beaucoup plus fiable que le scanner. Elle est habituellement utilisée pour les lésions nerveuses. En ce qui concerne l'endométriose, l'IRM devrait dans un proche avenir apporter des éléments diagnostiques particulièrement importants pouvant permettre de prendre des décisions thérapeutiques adaptées.

Le traitement de l'endométriose associe des techniques médicales et chirurgicales.

Le traitement médical est toujours proposé en première intention. C'est seulement après la preuve de son inefficacité que l'on s'adresse à la chirurgie.
Il est constitué de progestatifs, c'est-à-dire de médicaments dérivés de la progestérone. Ces médicaments possèdent des effets secondaires :

• prise de poids,
• hémorragies en dehors des règles,
• troubles du métabolisme lipidique (des corps gras de l'organisme).

Un autre médicament, le Danazol, agit sur les lésions endométriosiques par un effet androgénique, c'est-à-dire un effet proche de celui de l'hormone masculine. Il possède également des effets secondaires dits effets androgéniques :

• prise de poids,
• accentuation de la sueur,
• acné,
• sécheresse vaginale,
• diminution du volume des seins.

L'hypothalamus est une zone du cerveau ayant à la fois une fonction nerveuse et hormonale. Cette glande fabrique des hormones servant à leur tour à donner des ordres à l'hypophyse pour faire fabriquer d'autres hormones. Les chercheurs ont élaboré un médicament appelé analogue de la LH-RH, qui est un équivalent de l'hormone sécrétée par l'hypothalamus. L'hypophyse, à son tour, donne des ordres aux ovaires qui vont sécréter de la progestérone. La progestérone a tendance à faire régresser l'endométriose. Elle a aussi des effets secondaires qui sont à quelque chose près les mêmes que ceux du Danazol avec, en plus, des maux de tête.

Pour celles chez qui le traitement médical n'a pas donné de bons résultats, il est légitime de proposer une petite exérèse (extraction chirurgicale) des kystes hémorragiques douloureux.
La chirurgie lourde ne doit être proposée qu'aux patientes qui ne sont pas ou plus désireuses d'une grossesse. On pratique alors une hystérectomie totale, c'est-à-dire qu'on retire à la patiente son utérus avec les deux ovaires.
Ces interventions se font sous cœlioscopie et s'accompagnent d'électrocoagulation.  L'électrocoagulation emploie un bistouri électrique, c'est-à-dire utilise la capacité de l'électricité à chauffer un tissu pour le faire coaguler.

Le port d'un stérilet est un facteur aggravant.
Une étude récente démontre que l'exercice physique intense réduirait de façon significative le taux d'œstrogènes dans le sang et donc le risque d'endométriose.