Embolie pulmonaire

Le terme embolisation désigne le déplacement du thrombus (caillot sanguin) veineux de son lieu de formation vers la circulation pulmonaire artérielle, ou ce qui est paradoxal, vers la circulation artérielle, à travers un foramen ovale perméable ou une communication entre deux oreillettes.
Environ un patient sur deux présentant une thrombose veineuse du bassin ou une thrombose des membres inférieurs font une embolie pulmonaire. D'autre part celle-ci n'entraîne pas, dans l'ensemble, l'apparition de symptômes significatifs de cette embolie pulmonaire.
Certaines thromboses qui apparaissent de manière isolée à l'intérieur des veines du mollet sont, par rapport aux précédentes, moins emboligènes c'est-à-dire entraîne moins la formation d'embolie pulmonaire. À l'opposé elles sont à l'origine de la plus fréquente des embolies paradoxales.
La survenue des phlébites des membres supérieures susceptibles d'aboutir à une embolie pulmonaire, semble plus fréquente depuis l'utilisation des cathéters veineux centraux de façon à permettre une alimentation entérale et où une chimiothérapie. Il en est de même des stimulateurs cardiaques entre autres.

L'embolie pulmonaire massive qui en théorie est étendue sur le plan anatomie, se caractérise par l'apparition d'une hypotension artérielle. Ce type d'embolie pulmonaire nécessite un traitement initial par thrombolyse (destruction du caillot sanguin) ou embolectomie (ablation chirurgicale du thrombus qui a provoqué l'embolie). Ceci devrait permettre aux patients d'obtenir une évolution favorable de son affection.

Un patient ayant une embolie pulmonaire associée à un infarctus pulmonaire est concerné le plus souvent par une embolie pulmonaire de petite intensité avec la caractéristique majeure d'être associée à des douleurs intenses s'expliquant par la proximité des nerfs qui innervent la plèvre c'est-à-dire la membrane de recouvrement et de protection du poumon.

Les patients atteints d'embolie pulmonaire dont l'intensité se situe entre modérés à importante et ayant une diminution de la fonction du ventricule droit objectivée par l'échographie cardiaque (montrant une hypokinésie ventriculaire droite) mais avec une pression artérielle normale, sont pris en charge de manière différente selon les spécialistes en pneumologie. En effet, le traitement, dans ce cas, est au centre d'une polémique. Ces patients doivent-ils bénéficier d'un traitement par thrombolyse ou embolectomie ou plutôt est-il nécessaire de leur administrer des anticoagulants seuls ?

Les patients atteints d'embolie pulmonaire dont l'intensité se situe entre petite et modérée et ayant une fonction cardiaque droite normale ainsi qu'une tension artérielle normale, évoluent généralement favorablement avec seulement un anticoagulant.

Les embolies pulmonaires volumineuses et situées vers le centre du poumon sont susceptibles d'apparaître avec un infarctus pulmonaire quant à lui situé en périphérie des poumons.

Il existe une variété d'embolie pulmonaire non thrombotique c'est-à-dire ne s'accompagnant pas de caillot sanguin. Cette variété d'embolie pulmonaire est susceptible de passer inaperçue. Elles sont le plus souvent dues le plus souvent à la migration de bulles de graisses survenant après un traumatisme ou une fracture des os longs. L'embolie tumorale ou gazeuse peut également être source d'embolie pulmonaire non thrombotique.

L'embolie amniotique apparaît à la suite d'une déchirure ou d'une fuite des membranes du foetus au contact du placenta. Dans ce cas on constate la survenue d'un oedème pulmonaire sans doute lié à une fuite à partir des alvéoles et des capillaires.

L'embolie pulmonaire des toxicomanes peut être le résultat d'une migration d'un corps étranger à l'intérieur de la circulation sanguine. Il peut s'agir de substances tels que calcul, un poil, du coton, n'importe quelles parcelles de tissu ou substances utilisées par des toxicomanes.

Secondairement à ce corps qui oblitère un vaisseau, l’organise créent des phénomènes réflexes :

• Hypertension artérielle pulmonaire (tension artérielle élevée dans l'appareil circulatoire des poumons)
• Libération de substances vasoconstrictrices (substances ayant pour rôle de diminuer le calibre des vaisseaux)
• Dilatation du ventricule droit du cœur (augmentation de volume ), ce qui a pour conséquence de diminuer le débit sanguin sortant du ventricule droit
• Diminution de la circulation coronarienne (irriguant le muscle cardiaque)
• Diminution de l'arrivée du sang dans les poumons, ce qui entraîne une diminution de l'oxygène passant dans la circulation.

Antécédents personnels et familiaux de thrombose veineuse profonde.
Post-partum.
Stase veineuse.
Sédentarité.
Maladie des veines (varices etc.).
Lésion de l'endothélium veineux (cathéter, infection, problème immunologique, drogue).
Thrombophile (déficit en antithrombine, déficit en protéine C et ou en protéine S, résistance héréditaire à la protéine C, mutation du gène de la prothrombine).
Hypercoagulabilité.
Troubles des plaquettes sanguines.
Cancer.
Asthénie intense s'accompagnant de cachexie.
Syndrome des antiphospholipides.
Traitement par estrogènes et contraceptifs hormonaux.
Hormonothérapie substitutive de la ménopause.
Intervention chirurgicale.
Hyper-homocystéinémie.
Infarctus du myocarde.
Traumatisme.
Fracture (du bassin et d'un membre inferieur, de la hanche etc.).
Dysprotéinémie.
Déshydratation.
Infection.
Thrombangéite.
Personne âgée.

Parfois discrets, les symptômes ne traduisent pas avec exactitude les phénomènes décrits ci-dessus. Ils varient en fonction du volume pulmonaire atteint et de la taille de l'obstruction artérielle:

• Angoisse.
• Douleurs à la base du thorax, légèrement sur le côté.
• Tachycardie (augmentation du rythme du cœur).
• Fièvre à 38°C environ.
• Gène respiratoire (dyspnée).
• Crachats sanguinolents (expectoration hémoptoïque).
• Malaise, voire syncope.

L'embolie pulmonaire survient quelquefois plus brutalement et se traduit par :

• Une douleur plus violente au niveau thoracique.
• Une syncope.
• Une détresse respiratoire parfois accompagnée d'une cyanose (coloration bleue de la peau due à un défaut d'oxygénation).

L'examen du malade montre à ce moment-là :

• Une tension artérielle basse (hypotension artérielle).
• Une tachycardie aux environs de 120 pulsations par minute.
• L'auscultation du cœur fait entendre un bruit de galop de cheval.
• L'auscultation des poumons révèle ce qu'on appelle un râle sous crépitant.

Le dosage des D-dimères plasmatiques par la méthode ELISA (enzymes-linked immunosorbent assay) montre des taux supérieurs généralement à 500 nanogrammes par millilitre c'est-à-dire chez à peu près 90 % des patients affectés d'une embolie pulmonaire. Pour les spécialistes en hématologie et en pneumologie ceci est le reflet de l'action de plasmine sur la fibrine ce qui indique une thrombolyse endogène alors que cliniquement on ne constate pas d'effet. Ce dosage des dimères n'est pas spécifique. Autrement dit il n'est pas nécessaire chez les patients hospitalisés et est élevé en cas d'infarctus du myocarde entre autres ainsi que de sepsis et dans la majorité des maladies systémiques. Le dosage des dimères par la méthode ELISA a plus une valeur prédictive négative élevée. Autrement dit il peut être utilisé de façon à éliminer l'hypothèse d'une embolie pulmonaire.
Le dosage des gaz du sang est au centre d'une polémique en pneumologie en ce qui concerne l'embolie pulmonaire. Les données de l'étude PIOPED (Prospective Investigation of pulmonary embolism diagnosis) montre que les gaz du sang artériel ne sont pas très utiles pour porter le diagnostic d'embolie pulmonaire.

Quand l'embolie est importante, les gaz du sang (c'est-à-dire la concentration en oxygène et en gaz carbonique dans le sang) sont modifiés (baisse sensible de la concentration oxygène). L'électrocardiogramme ne montre pas de particularité, sauf en cas d'embolie massive.
La radiographie des poumons est spécifique. Elle ne peut être interprétée que par un spécialiste La scintigraphie pulmonaire, qui consiste à suivre le cheminement dans les poumons d'un produit (isotope) radioactif émetteur de rayons gamma, s'avère généralement normale et donne des résultats incertains. Néanmoins, elle permet de faciliter l'angiographie pulmonaire sélective, un des examens clés du diagnostic d'embolie pulmonaire avec le scanner hélicoïdal.
L'angiographie pulmonaire sélective, examen le plus spécifique pour établir un diagnostic définitif d'embolie pulmonaire et pour détecter des embolies aussi petites que 1 à 2 mm, s'obtient après injection d'un produit de contraste qui permet de visualiser la circulation artérielle au niveau des poumons grâce à la radiographie. Son interprétation est particulièrement délicate et nécessite une grande expérience.
Le scanner spiralé avec injection de produit de contraste, nouvellement mis en œuvre, est un grand apport pour le diagnostic.
L'angioscanner pulmonaire supplante dorénavant l'angiographie pulmonaire et ceci pour plusieurs raisons. En premier lieu l'angioscanner pulmonaire est moins invasif que l'angiographie. Néanmoins l'angiographie est utilisée quand l'angioscanner n'est pas techniquement satisfaisant ou quand le l'appareil de scanographie est trop ancien, ne permettant pas l'analyse des branches de division des quatrième et cinquième ordre. Enfin s'il est envisagé une embolectomie mécanique ou une thrombolyse in situ par cathétérisme, l'angioscanner est préférable.
L'échocardiographie permet de montrer  le retentissement sur le fonctionnement du ventricule droit.

Traitement est variable selon le type d'embolie pulmonaire (voir classification).
Repos et oxygénothérapie du patient (apport d'oxygène supplémentaire) quand les gaz du sang ont révélé une baisse de la concentration en oxygène.

Administration d'anticoagulants pour empêcher l'extension des caillots existants, mais également la formation de nouveaux caillots, avec héparine par voie intraveineuse, relayée par l'administration anti-vitamine K sous forme de comprimés pendant une période pouvant aller jusqu'à 6 mois.

Pour les cas graves, on utilise parfois les thrombolytiques (streptokinase, urokinase) qui accélèrent la dissolution des caillots existants.

Parfois, le recours à une intervention chirurgicale pour retirer le caillot sanguin (embolectomie) de l'artère pulmonaire nécessite une intervention lourde.

Le traitement préventif est particulièrement important : il repose sur la mobilisation (faire bouger) rapide après une intervention chirurgicale, un accouchement, etc.. (prévention des phlébites) mais également sur la contention du membre inférieur grâce à des bas ou des collant spéciaux.