Coma (généralités)

Le stade I (coma vigil) : réactions d'éveil du patient aux stimulations douloureuses (mouvements, ouverture des yeux, grognements)

Le stade II : le patient n'a plus de réactions d'éveil mais conserve des réactions motrices (par exemple, il retire sa main si on le pince).

Le stade III (ou coma carus ou coma aréactif) : abolition totale des réflexes. Au cours de ce coma qui s'accompagne de troubles respiratoires et circulatoires accentués, le patient ne réagit pas aux stimuli extérieurs. On voit apparaître des troubles respiratoires et oculaires (mouvements désordonnés des yeux).

Le stade IV (ou coma dépassé de Mollaret et Goulon, appelé également mort cérébrale et plus récemment mort encéphalique) : Il s'agit d'un coma au cours duquel le patient présente une absence totale de la vie de relation, c'est-à-dire de la conscience, de la possibilité de se mouvoir, des réponses sensitives aux stimulations extérieures. D'autre part, ses réflexes sont abolis. Au cours de la mort cérébrale, on constate l'absence totale des mouvements de l'appareil respiratoire nécessitant de ce fait une prise en charge par assistance respiratoire extérieure. Les pupilles sont dilatées des deux cotés, parfois complètement. Le réflexe pupillaire est également absent et il n'existe aucune réaction à des stimulations douloureuses extérieures. L'utilisation de perfusion contenant des médicaments vasopresseurs (permettant de maintenir une certaine pression et tension des vaisseaux) est nécessaire pour assurer la survie du patient. Ce type de coma est quelquefois transitoire mais peut persister pendant une très longue période (mois, année). Il fait souvent suite à un traumatisme crânien.

L'échelle de Glasgow est une méthode qui permet d'apprécier la profondeur d'un coma par l'étude de la variabilité de 3 critères cliniques très précis qui sont :

• L'ouverture des yeux.
• Les capacités de motilité (faculté de se mouvoir), ou si l'on préfère meilleure réponse motrice.
• La réponse aux questions posées (réponses verbales).

Le score du coma est la somme des résultats obtenus aux trois critères cliniques cités ci-dessus (voir exemple ci-après).
Ce test a été mis au point dans un institut neurologique de Glasgow en Écosse. L'évaluation systématique du patient inconscient a permis l'établissement d'une échelle comprenant des degrés dans le coma. Cette échelle numérique permet de suivre l'évolution par comparaison aux résultats obtenus précédemment. D'autre part, l'échelle de Glasgow fournit des informations sur le pronostic, particulièrement quand il s'agit d'un coma traumatique.

Echelle de coma de Glasgow

• A) Ouverture des yeux (Y) :
• Spontanée : 4
• Sur ordre : 3
• A la douleur : 2
• Absente : 1

• B) Meilleure réponse motrice (M)
• Obéit : 6
• Localisé : 5
• Mouvements de retrait : 4
• Flexion anormale (le fait de plier un membre par exemple) : 3
• Réponse en extension : 2
• Absente : 1

• C) Réponses verbales (V)
• Orientées : 5
• onversation confuse : 4
• Mots inappropriés : 3
• Sons incompréhensibles : 2
• Absente : 1

Le score du coma = Y+M+V
Minimum : 3
Maximum :15

Certaines équipes médicales préfèrent le score de Jouvet :

• Perceptivité (P)
• Réactivité d'éveil (R)
• Réactivité douloureuse (D)
• Réactivité végétative (V)

Ce test a l'avantage d'être le plus simple et permet d'autre part de surveiller de façon répétitive (chaque jour) le patient qui est généralement mis en réanimation neurologique.

Les autre tests utilisés moins fréquemment sont :
Le Stading I II III IV
Le Rancho Amigo (en service de rééducation fonctionnelle)
Le RLS : Réactive Level Score

Le coma est secondaire à des lésions de la structure des circuits nerveux ou des réactions biochimiques normales à l'origine de leur bon fonctionnement .
À l'état normal, les messages provenant de l'extérieur sont tout d'abord filtrés par la formation réticulée. Il s'agit de la région se trouvant dans le tronc cérébral (en avant du cervelet, juste en dessous du cerveau, entre celui-ci et la moelle épinière), constituée d'un ensemble de cellules nerveuses disposées en réseau dense tout le long du tronc cérébral, allant de la partie basse du bulbe rachidien jusqu'à l'hypothalamus latéral et postérieur. Ce message arrive ensuite au cortex (couche de cellules situées à l'extérieur du cerveau et constituée par les corps de neurones) où il est analysé, organisé puis transmis à des structures situées en dessous du cortex : le thalamus et les régions sous-corticales entre autres. À ce niveau, le message est élaboré puis transmis sous forme d'une réponse consciente.
Quand l'intégrité anatomique du cerveau n'existe plus, pour diverses raisons, un coma est susceptible de s'installer.

Une lésion d'un seul hémisphère cérébral, même étendue, ne donne pas de troubles de la conscience. Pour qu'il y ait coma, il est nécessaire qu'une désorganisation bilatérale soit présente, comme une atteinte des deux hémisphères cérébraux à la fois, et ceci à la suite de diverses mécanismes lésionnels tels que (liste non exhaustive) :

• Une hémorragie cérébrale
• Un oedème du cerveau
• Une augmentation de la pression à l'intérieur du crâne (hydrocéphalie)
• Une thrombose vasculaire du cerveau
• Une contusion cérébrale parfois minime (traumatisme crânien)
• Une cause infectieuse (méningite bactérienne, virale, cryptococcose, abcès, toxoplasmose, etc...)
• Un déficit d'oxygénation du cerveau
• Une sclérose en plaques
• La maladie de la vache folle (maladie à prion)
• Une crise d'épilepsie
• Une encéphalite
• Une intoxication des tissus cérébraux (alcool, surdosage de drogue, intoxication médicamenteuse, etc...)
• Un déséquilibre de la glycémie (hypoglycémie : diminution du taux de sucre dans le sang)
• Le M.E.L.A.S
• Une encéphalopathie respiratoire
• Les porphyries
• La maladie de Lafora
• Une encéphalopathie hépatique
• Les troubles endocriniens (hypothyroïdie entre autres)
• Les carences nutritionnelles graves
• Les encéphalites dues à un vaccin et infectieuse
• L'hypercalcémie (élévation du taux de calcium dans le sang)
• L'insuffisance rénale avancée

Il est nécessaire de procéder à un interrogatoire soigneux de l'entourage du patient comateux de façon à récupérer un maximum d'informations permettant d'orienter le diagnostic.
Ainsi, un début brutal fait pencher pour une cause vasculaire.
Il est également intéressant de noter un traumatisme même minime, ou encore une intoxication (médicamenteuse entre autres).
L'entourage peut également renseigner sur les antécédents médicaux du patient (diabète ou autre problèmes hormonaux), ses habitudes alimentaires et toxicologiques (alcool, haschisch), son traitement habituel (tranquillisants, neuroleptiques, somnifères, etc...).
L'examen va rechercher ce qu'on appelle un syndrome méningé (atteinte des méninges qui sont les membranes de protection et de recouvrement du système nerveux central). La liste des causes mentionnées ci-dessus doit être utilisée pour rechercher une éventuelle étiologie (causes).
Au cours de l'examen, si on constate que le patient présente des sueurs profuses, il faut penser avant tout à un coma hypoglycémique chez un diabétique ayant trop reçu d'insuline ou faisant suite à un apport glucidique (en sucre) insuffisant.
Chez l'enfant, l'examen de la nuque (signes méningés) est nécessaire, de même que la palpation des fontanelles.
La ponction lombaire doit être immédiatement effectuée de façon à mettre évidence une éventuelle méningite ou une hémorragie située en dessous de l'arachnoïde (une des trois membranes de protection et de recouvrement du système nerveux central).

• Les stimulations douloureuses constituent de la première partie de l'examen neurologique. La pression sur les ongles ou sur le nerf sus-orbitaire est classiquement employée à cet effet. Les réponses à la stimulation douloureuse (au fait de faire mal) sont variables selon le degré de coma.
  

• L'examen des globes oculaires, et plus particulièrement des paupières, montre que celles-ci sont fermées ce qui traduit un relâchement des muscles qui permettent habituellement de relever la paupière supérieure.
  
• Quand la fente palpébrale (espace entre les deux paupières) n'est pas complètement fermée, cela est quelquefois le témoin d'une lésion du nerf facial.
• L'ophthalmoplégie, c'est-à-dire la paralysie de l'œil, s'observe quand il existe une hémorragie située en dessous de l'arachnoïde.
• Des clignements spontanés des paupières sont la traduction d'un restant de fonctionnement de la réticulée (voir ci-dessus). Si le clignement des paupières persiste chez un individu,  cela traduit que son cerveau (et plus précisément son cortex) est encore actif.
• Une mydriase (dilatation des pupilles) traduit une lésion de la troisième paire crânienne ou du mésencéphale. Le mésencéphale est la partie moyenne de l'encéphale, au-dessus du pont (le pont étant la région proéminente du tronc cérébral) comprise entre le mésencéphale et le bulbe rachidien. Une légère mydriase peut également être le reflet d'une intoxication par des benzodiazépines, des barbituriques ou de façon générale des hypnotiques (somnifères). Une mydriase des deux cotés (bilatérale) traduit une intoxication par une substance appelée anticholinergique.
• Un myosis (pupilles rétrécies) traduit une lésion de l'hypothalamus
• Une abolition du réflexe photomoteur (rétréécossement des pupilles face à la lumière) traduit une lésion du tegmentum mésencéphalique
• Les deux pupilles petites, de même diamètre et réagissant, traduisent un coma dû à une intoxication ou à un trouble du métabolisme (trouble important de la glycémie).
• Une inégalité des pupilles traduit la survenue d'un processus très localisé (par exemple un hématome situé en dessous de la dure-mère), la mydriase (pupille dilatée) correspondant au côté lésionné.

• Un patient présentant des spasmes des quatre membres associés à une rigidité du rachis cervical (cou) avec les maxillaires (mâchoire) serrés présente sans doute une rigidité de décélération. Celle-ci est due à des lésions du tronc cérébral (située au-dessus de la moelle épinière) excepté les noyaux vestibulaires.

• L'étude de la respiration permet de mettre évidence une pathologie de type Cheyne-Stokes dont l'origine est une lésion du diencéphale ou du mésencéphale supérieure.
• La respiration de type Kussmaul indique qu'il existe une atteinte de la protubérance annulaire inférieure.

• L'examen de la peau montre quelquefois la présence de plaques de type urticaire.
• Une coloration rouge de la peau ressemblant à la scarlatine peut être le témoin d'une éventuelle intoxication par les barbituriques.
• La présence de purpura (écoulement anormal de sang au niveau de la peau ou des muqueuses : celles-ci sont parsemées de petites taches rouge vif ou bleuâtres) peut révéler une méningite cérébro-spinale.
• Une éruption quelconque (comme un herpès autour des lèvres) peut également mettre sur la voie.

• L'examen du liquide céphalo-rachidien obtenu par ponction lombaire est contre-indiqué quand il existe un œdème papillaire (terminaison du nerf optique au niveau de la rétine) correspondant à l'élévation de la tension à l'intérieur du crâne (hypertension intracrânienne).
  

        Si l'on soupçonne un abcès, une tumeur cérébrale ou un blocage de la fosse supérieure, le  prélèvement de liquide céphalo-rachidien n'est pas effectué par certaines équipes médicales. Le liquide céphalo-rachidien est quelquefois teinté de rouge (hémorragie), son examen au laboratoire montre parfois une hypercytose (élévation du nombre des cellules) en cas d'infection telle que la méningite ou un herpès virus entre autres.

L'ensemble des examens pratiqués habituellement sont indispensables pour mettre en évidence une cause métabolique :

• Formules numération sanguine (nombre et caractère des globules blancs, des globules rouges et des  plaquettes)
• Glycémie
• Transaminases
• Calcium
• Potassium
• Pression CO2 et pression oxygène (hypercapnie si la pression CO2 est supérieur à 80 mg de mercure, hypoxémie quand la pression en oxygène est inférieure à 40 mg de mercure)
• Réserves alcalines
• Enzymes cardiaques

Pronostic du coma
Il dépend de l'origine de celui-ci.

• Les intoxications dues à des médicaments évoluent généralement favorablement sauf en présence de complications ou quand il existe une diminution de l'apport en oxygène au niveau des tissus cérébraux.
• En ce qui concerne les comas d'origine traumatique, l'évolution semble plus favorable chez les individus les plus jeunes.
• Classiquement, les comas prolongés présentent un pronostic moins bon, en dehors de ceux dus à un traumatisme crânien où l'on observe quelquefois des réveils tardifs.
• Chez quelques individus, l'utilisation du score de Glasgow (échelle de Glasgow) concernant essentiellement les stimulations au niveau des yeux (pupilles) et les réflexes, permet quelquefois de porter une appréciation sur les chances de récupération.

Le coma de doit pas être confondu avec les affections suivantes, relativement éloignées du coma toutefois (liste non exhaustive) :

• Une hypersomnie (sommeil très intense) de laquelle le patient ne peut être tiré que par une stimulation très importante provenant de l'extérieur. Cet état est à rapprocher de la stupeur (ou stupor) correspondant à une réduction de l'activité physique et psychique du patient qui ne répond plus qu'aux excitations provenant de l'extérieur à condition que celles-ci soient très intenses et répétées (ouverture plus ou moins importante des fentes palpébrales : espacement entre les paupières). Toutefois la réponse est incompréhensible par l'entourage. L'hypersomnie ne doit pas être confondue avec la léthargie au cours de laquelle le patient peut, à la demande, être soustrait momentanément.
• Une perte transitoire de la connaissance
• Une commotion cérébrale.
• Une obnubilation, correspondant à un coma de moindre sévérité où le patient a encore la possibilité de donner une réponse.
• Le mutisme akinétique, correspondant à un ensemble de symptômes se caractérisant par une inertie totale, l'absence de paroles et des mouvements sauf ceux des yeux. Cette affection est secondaire à une lésion des deux lobes cérébraux (plus précisément les lobes frontaux), à une tumeur du troisième ventricule ou une accumulation excessive de liquide céphalo-rachidien (LCR) à l'intérieur des cavités du cerveau, suite à une mauvaise circulation ou une absorption déficiente du LCR (hydrocéphalie).

Le patient dans le coma doit être rapidement mis dans un service adapté de neurologie ou de réanimation, de façon à pouvoir être pris en charge pour libérer éventuellement les voies aériennes de façon à assurer une ventilation efficace et à lutter contre un éventuel collapsus (chute de la tension artérielle entre autres, ne permettant pas aux organes d'assurer leur fonction principale).

Le patient dans le coma est obligatoirement hospitalisé en urgence puis surveillé strictement de façon à maintenir les fonctions vitales que sont :
L'oxygénation des tissus par l'intermédiaire de la respiration
La circulation sanguine
La réhydratation (apport hydrique)
La lutte contre un collapsus (chute de la pression dans le système cardio-vasculaire)

La pose de perfusion permet une alimentation artificielle. Quelquefois, on y associe des sondes digestives permettant l'apport direct de nutriments à l'intérieur de l'estomac.

La prévention des complications liées à la position allongée du patient dans son lit se fait par une surveillance effectuée par les auxiliaires médicaux. Dans certaines conditions, et dans certains services hospitaliers, le lit n'est plus un lit classique mais un support constitué de matières évitant les surfaces de frottement à l'origine des escarres (plaies souvent profondes et importantes, difficiles à cicatriser).

Il est également nécessaire de protéger les yeux et de lutter contre l'œdème cérébral (constitution de collection hydrique intérieur de l'encéphale), mais également de prévenir et de traiter des crises de type épileptique (convulsions) et enfin de prévenir les complications thrombo-emboliques (survenue de caillots sanguins susceptibles d'obstruer un vaisseaux) en utilisant un traitement anticoagulant.