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bonjour

Après de nombreuses recherches je n`arrive pas à comprendre la difference entre une Thrombocytose essentielle et une leucémie myéloproliférative chronique. Est-ce que quelqu`un pourrait m`aider?

En fait ma mère (46 ans) a été diagnostiquée : thrombocytose essentielle il y a moins d`un ans. La recherche sur le chromosome phil.. est negatif et la biopsie n`a rien révélé non-plus. Donc elle est traité par (3par jour)hydrea, cardioaspirine. Cependant a sa dernière prise de sang les plaquettes étaient en dessous de la moyenne et hématocrite à 23%. Le medecin lui a ordonné par téléphone d`arrêter le traitement Hydrea sur le champ. Il ne comprend pas que les plaquettes soient descendues en dessous de la moyenne, alors que normalement à 3 comprimés d`Hydrea les plaquettes étaient encore légèrement au dessus de la moyenne. Il lui avait dit qu`il valais mieux en prendre que trois car son sang se dégradait, alors que pour ses plaquettes 4 comprimés auraient été mieux.
D`oû peut provenir cette baisse soudaine de plaquettes et cette anémie? Est-ce que c`est une LMC?

merci e me répondre

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Bonjour,

Je ne peux pas t'apporter une réponse précise à ta question mais j'ai moi aussi un traitement par hydréa et mes plaquettes qui ne baissaient pas depuis plusieurs mois se sont mises brusquement à chuter, j'ai diminué la dose d'hydréa ( je suis passée de 2 à 1/jjour) et mes plaquettes sont redevenues dans les normes. A priori si le chromosome de Philadelphie n'existe pas il n'y a pas de raison de parler de LMC.

Si tu ne le connais pas, je te conseille un site "alte-asso.org" qui s'adresse aux personnes atteintes de syndromes myéloprolifératifs (Trombocythémie Essentielle, Madalie de Vaquez ou splénomégalie myéloïde). Tu trouveras à travers le forum, beaucoup de réponses sur ces maladies

Cordialement,

Marie Noëlle

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merci beaucoup pour votre reponse rapide. Vous me dites que vous avez diminués la dose. oui mais, le medecin lui a ordonné d`arrêter complètement hydrea. Comme il ne lui a rien dit sur la cardioaspirine, elle continue de la prendre. Est-ce que vous avez eu une baisse d`hematocrite ( 22%) suite à ce traitement?
Je vais allez voir le cite que vous m`avez indiqué. encore merci.

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Bonjour, ,je souffre aussi d'une thrombocytose essentielle maintenant il y a un nouveau traitement ,le médicament est Agrylin,on me dit qu'il y a moins d'effets secondaire que Hydréa,par contre je viens du Québec
Cordialement
L.L

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Bonjour,

Comme je l'ai fait pour Albertie, je vous conseille devous rendre sur le site alte.asso.org qui regroupe des malades atteints de cette pathologie.

En plus nous avons des Québecois qui interviennent sur ce site, qui sait il y en a peut être un pas loin de chez vous que vous pourriez rencontrer

Cordialement,

M. Noëlle

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Les thrombocytoses : physiopathologie, diagnostic et traitement Volume 18, numéro 1, Janvier-Février-Mars 2012

Auteur(s) : Khalid Serraj1,2, Mustapha Mecili1, Hamida Azzouzi2, Cosmina Florina Ghiura1, Emmanuel Andres1

1 CHRU de Strasbourg, clinique médicale B, service de médecine interne, diabète et maladies métaboliques, 1, porte de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, France
2 Hôpital d’Oujda, service de médecine interne, Oujda, Maroc
Tirés à part : E. Andres

La thrombocytose est une anomalie fréquente en pratique clinique. Elle regroupe un spectre très large d’étiologies primitives et secondaires, faisant du diagnostic étiologique le challenge essentiel dont dépend étroitement l’efficacité thérapeutique. Les hyperplaquettoses liées aux syndromes myéloprolifératifs (SMP) ont connu des avancées récentes considérables quant à l’explication de leurs mécanismes physiopathologiques et a fortiori une modernisation et une codification grandissante dans leurs approches diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques [1, 2].
Dans cet article, nous faisons le point sur les aspects physiopathologiques, diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques actuels de la thrombocytose et de ses principales étiologies.

Bases physiopathologiques des thrombocytoses

Physiopathologie des diverses thrombocytoses
La thrombopoïèse est régulée principalement par la thrombopoïétine mais aussi par d’autres interleukines (IL), notamment l’IL-6 et l’IL-11 [1, 2]. La thrombopoïétine est synthétisée essentiellement au niveau hépatique, rénale et médullaire et agit par le biais de récepteurs spécifiques situés à la surface des progéniteurs mégacaryocytaires, des cellules multipotentes et des cellules endothéliales [1, 3, 4]. Au niveau sanguin, la thrombopoïétine se fixe aux récepteurs C-MPL situés à la surface des plaquettes matures. Ainsi, au cours des thrombopénies, la baisse des plaquettes se solde par une augmentation de la thrombopoïétine libre plasmatique et donc une activation secondaire de la mégacaryopoïèse. Le phénomène inverse se produit lorsqu’il existe une thrombocytose avec une baisse de la thrombopoïétine libre et un ralentissement de la production mégacaryocytaire [1, 2].
L’augmentation de la thrombopoïèse dans les thrombocytoses secondaires est liée à une augmentation de la thrombopoïétine et des IL, notamment l’IL-6 qui fait partie du trio inflammatoire activateur : IL-6, IL-1 et tumor necrosis factor alpha (TNF α) [3, 5–7].
Dans la thrombocytémie essentielle (TE), on assiste à une augmentation inappropriée du taux de thrombopoïétine liée à une sous-expression des récepteurs C-MPL qui sont paradoxalement hyperfonctionnels expliquant l’hypersensibilité des progéniteurs mégacaryocytaires à l’action de la thrombopoïétine. L’élévation de la thrombopoïétine distingue physiopathologiquement la TE des autres SMP où l’on assiste plutôt à une baisse générale des taux des facteurs de croissance et de différenciation des lignées myéloïdes concernées par un mécanisme de feed-back négatif. C’est le cas de la baisse du taux d’érythropoïétine dans la maladie de Vaquez (polyglobulie primitive [PV]) et du granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) dans la leucémie myéloïde chronique (LMC) [1].
La mutation JAK2V617F jouerait également un rôle important dans la pathogénie de la TE mais aussi des autres SMP. Elle semble, en effet, stimuler préférentiellement la thrombopoïèse quand elle est présente à l’état hétérozygote et l’érythropoïèse quand elle est à l’état homozygote expliquant en partie les physiopathologies et les phénotypes respectifs de la TE et de la PV [8].
Les thrombocytoses familiales, décrites initialement comme étant des affections autosomiques dominantes, seraient-elles liées à des mutations entraînant une hyperproduction de la thrombopoïétine ? D’autres anomalies ont été, par ailleurs, décrites dans les thrombocytoses familiales mais leurs mécanismes d’action ne sont pas encore bien élucidés [8, 9].
Physiopathologie des complications thrombotiques et hémorragiques
Les mécanismes physiopathologiques des thromboses et des hémorragies observées au cours des thrombocytoses clonales demeurent peu élucidés. Chez les patients porteurs de TE, la normalisation thérapeutique du taux de plaquettes réduit considérablement l’incidence de thrombose, plaidant ainsi en faveur du rôle joué par l’hyperplaquettose. La rareté, voire l’absence, de thrombose au cours des thrombocytoses réactionnelles montre toutefois que l’élévation du taux de plaquettes ne peut expliquer à elle seule cette tendance thrombogène et que les anomalies qualitatives et fonctionnelles des plaquettes expliquent certainement en grande partie les thromboses mais aussi les hémorragies observées au cours des SMP. Ces anomalies se traduisent par la présence fréquente au frottis sanguin d’agrégats plaquettaires, de mégacaryocytes fragmentés et de mégathrombocytes hypogranuleux. Des cas de syndrome de von Willebrand acquis et des anomalies métaboliques plaquettaires ont été également notés au cours de la TE et des autres SMP.
Les désordres qualitatifs et quantitatifs leucocytaires et l’hyperviscosité ont été également incriminés. Enfin, des anomalies endothéliales liées à la production d’angioblastes circulants anormaux à partir des précurseurs médullaires défectueux ont été décelées, qui expliqueraient aussi une partie de cette tendance thrombo-hémorragique des SMP [1, 10, 11].

Diagnostic positif et différentiel d’une thrombocytose

Confirmer une thrombocytose

Il n’existe pas de consensus quant à la définition exacte d’une thrombocytose. La limite de 450 000/mm3 (450 × 109/L) reste admise par la majorité des auteurs [8, 12]. Dans une série de 10 000 sujets volontaires en bonne santé, Ruggeri et al. ont mis en évidence fortuitement un taux de plaquettes supérieur à 400 000/mm3 sans aucune signification pathologique dans environ 1 % des cas [12, 13].
La limite de 450 000/mm3 est généralement revue à la hausse chez l’enfant de moins de 11 ans et chez le nouveau-né chez qui le taux de plaquettes a physiologiquement tendance à être supérieur à 500 000/mm3 a fortiori lorsqu’il existe une notion de dysmaturité [13].

Éliminer une fausse thrombocytose

Au même titre que la thrombopénie, la découverte d’une thrombocytose à l’hémogramme doit conduire obligatoirement à la réalisation d’un frottis sanguin périphérique afin de confirmer l’authenticité de l’hyperplaquettose. Dans le sang, plusieurs structures non plaquettaires peuvent en effet être prises pour d’authentiques plaquettes par les techniques de numération automatisées. Il s’agit essentiellement des cristaux de cryoglobuline, des fragments de cellules leucémiques circulantes, de certaines structures bactériennes ou encore des fragments anormaux de globules rouges apparaissant classiquement dans les suites des brûlures graves, par exemple [14–17].

Étiologies des thrombocytoses

Thrombocytoses réactionnelles ou secondaires

Les thrombocytoses réactionnelles sont nettement plus fréquentes que les autres causes de thrombocytose (tableau 1). Dans deux études, faites respectivement sur 732 et 280 patients, la thrombocytose est ainsi réactionnelle dans 88 et 82 % des cas [18, 19]. Dans l’une de ces deux études, tous les patients avaient un taux de plaquettes supérieur à 1 million/mm3, soulignant ainsi le fait que l’intensité de la thrombocytose longtemps considérée comme évocatrice de clonalité ne puisse en fait en aucun cas préjuger du caractère secondaire ou clonal de la thrombocytose [18].

Tableau 1 Principales étiologies des thrombocytoses.
Thrombocytoses secondaires Thrombocytoses familiales Thrombocytoses clonales
Infections Thrombocytémie essentielle
Maladies inflammatoires Polyglobulie primitive (de Vaquez)
Carence martiale Myélofibrose primitive
Hyposplénisme Leucémie myéloïde chronique
Hémolyse RARS-T
Néoplasies Syndrome 5q-
Affections en phase aiguë
RARS-T : anémie réfractaire sidéroblastique avec thrombocytose.

Les causes les plus fréquentes de thrombocytose secondaire sont les infections, l’inflammation, la carence martiale, l’hyposplénisme, l’hémolyse, les néoplasies ainsi que toutes les situations de stress en rapport avec les affections en phase aiguë quel que soit leur cadre nosologique.
La thrombocytose est habituellement transitoire dans les situations d’infection, d’inflammation aiguë, de réversion d’une situation de myélosuppression passagère, après traitement d’une thrombopénie carencielle ou encore suite à des exercices intenses. Elle est, en revanche, le plus souvent soutenue dans les inflammations chroniques, les néoplasies, les hémolyses chroniques, les carences martiales et dans les états d’asplénie chirurgicale ou fonctionnelle durables20.
Chez l’enfant, le profil étiologique des thrombocytoses secondaires est dominé par les infections virales et bactériennes, la thalassémie et les tumeurs alors que chez l’adulte, il s’agit essentiellement des infections, des inflammations, des néoplasies et de la carence martiale qui représentent plus de 75 % des causes dans certaines études13, 21.
Les thrombocytoses secondaires sont caractérisées par un contexte clinique et paraclinique classiquement évident, faisant que l’étude de moelle est généralement inutile. En cas de doute persistant, le frottis sanguin, le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire (BOM) avec une recherche d’anomalies caryotypiques et génétiques peuvent s’avérer nécessaires pour écarter une origine clonale.
Les plaquettes sont volontiers de petite taille dans la thrombocytose secondaire et l’étude de moelle montre une hyperplasie mégacaryocytaire qualitativement normale, avec absence de toute fibrose médullaire. Une hyperplasie portant sur les autres lignées myéloïdes peut se voir dans les situations d’infection, d’inflammation ou d’hémolyse20.

Thrombocytoses familiales
La thrombocytose familiale était initialement considérée comme étant une affection autosomique dominante avec des mutations entraînant un gain de fonction du gène de la thrombopoïétine et une élévation de sa production. Récemment, d’autres anomalies génétiques ont été décrites, impliquant d’autres mécanismes dont le plus connu actuellement est un défaut d’inhibition de la transcription avec un excès d’activité de l’ARN messager. Des cas de thrombocytose familiale sans élévation de la thrombopoïétine ont été également rapportés. Ces nouvelles identifications font des thrombocytoses familiales un groupe génétique de plus en plus hétérogène et aux limites nosologiques de plus en plus floues, notamment avec les thrombocytoses clonales.
De plus, certaines thrombocytoses familiales, à la différence des thrombocytoses réactionnelles et au même titre que les thrombocytoses clonales, ont un risque accru de complications vasculaires thrombo-hémorragiques et il n’est de ce fait pas exclu que ces formes correspondraient beaucoup plus à des formes familiales de TE qu’à des thrombocytoses familiales authentiques1, 2, 22, 23.

Thrombocytoses clonales
Elles sont dues à des anomalies des cellules souches multipotentes. Il s’agit essentiellement des syndromes myéloprolifératifs (SMP), mais aussi de certains syndromes myélodysplasiques myéloprolifératifs (SMD/SMP) et de certains syndromes myélodysplasiques (SMD), notamment le syndrome 5q-1, 2.

Thrombocytémie essentielle
Le diagnostic d’une TE est basé sur la présence d’une thrombocytose constante et sur l’exclusion des autres causes de thrombocytose, notamment les thrombocytoses réactionnelles et celles des autres hémopathies.
Sur l’hémogramme et le frottis sanguin, la TE est caractérisée par une anisocytose plaquettaire liée à la présence de plaquettes hypogranuleuses de grande taille et une hyperleucocytose possible. La moelle est normocellulaire ou modérément hypercellulaire. Les mégacaryocytes sont isolés ou groupés en amas avec des mégacaryocytes géants et des images d’empéripolèse. Un autre aspect typique de la TE est celui des mégacaryocytes matures avec des noyaux pycnotiques et des noyaux nus. Les lignées rouge et blanche étant qualitativement normales, toute anomalie décelée sur ces deux lignées doit faire redouter une myélodysplasie. Par ailleurs, la fibrose médullaire est le plus souvent minime ou absente permettant théoriquement d’orienter le diagnostic plus vers une TE que vers une myélofibrose primitive (MP)24–26.
Longtemps considérée nécessaire pour écarter les autres hémopathies, notamment la MP et les myélodysplasies, la BOM a de plus en plus tendance actuellement à ne plus être totalement indispensable pour le diagnostic de TE. Les progrès dans l’identification de nouveaux outils diagnostiques et dans la standardisation des critères de classification ont permis, en effet, de donner une place plus prépondérante à la clinique et à la biologie moléculaire. Cette dernière devient ainsi de plus en plus contributive pour le diagnostic positif et différentiel en montrant la mutation JAK2V617F dans 50 % des cas et la mutation MPL dans 10 % des cas de TE et en montrant l’absence du transcrit BCR-ABL27–31. La recherche du BCR-ABL est essentielle, notamment lorsqu’il existe une basophilie ou des atypies neutrophiliques.
En pratique, le diagnostic de TE est de plus en plus retenu sur des critères cliniques et moléculaires à savoir la présence d’une des mutations marquant la clonalité notamment la mutation JAKV617F et/ou MPL et l’absence de signes cliniques ou paracliniques évocateurs d’une autre hémopathie comme la myélofibrose32. La biopsie de moelle est actuellement indiquée dans la TE lorsqu’il y a des atypies cliniques ou paracliniques, un changement prévu de la conduite thérapeutique ou une suspicion de transformation aiguë20.

Maladie de Vaquez ou polyglobulie primitive
Le diagnostic d’une PV est basé d’abord sur la mise en évidence d’une vraie polyglobulie et l’élimination des polyglobulies secondaires. La splénomégalie et la présence de la mutation JAK2V617F, observée dans 97 % des PV, sont des éléments essentiels dont la présence permet en pratique de retenir le diagnostic. La PV s’accompagne de thrombocytose dans 15 % des cas, laquelle peut avoir une composante liée à la carence martiale fréquente chez ces patients et qui masque souvent la polyglobulie, rendant alors le diagnostic différentiel avec une TE parfois difficile. Le prurit à l’eau est un élément clinique assez évocateur d’une PV.
L’étude de moelle, bien que non obligatoire et non encore validée au diagnostic différentiel, permet toutefois dans les cas difficiles d’apporter quelques orientations diagnostiques. Ainsi, dans la PV, il existe une panhyperplasie myéloïde sans anomalies de différenciation et un polymorphisme mégacaryocytaire sans mégacaryocytes géants à la différence de la TE. Enfin, en plus de la mutation JAK2V617F, quelques patients présentent une autre mutation portant sur l’exon 12 du JAK2, laquelle est absente au cours de la TE et la MP1, 2, 10, 33, 34.

Myélofibrose primitive
La fréquence de la thrombocytose au cours de la MP (ou ancienne splénomégalie myéloïde) et les similitudes cliniques et paracliniques qui existent entre la TE et la MP rendent le diagnostic différentiel entre ces deux entités souvent très difficile. Dans la MP surtout au stade préfibrotique, la thrombocytose, la poïkilocytose et la leucocytose sont classiques et l’anémie et la fibrose réticulinique franche peuvent manquer donnant ainsi une présentation très proche de celle d’une TE.
La révision récente des critères diagnostiques de l’OMS requiert actuellement pour le diagnostic d’une MP la présence obligatoire d’autres anomalies associées comme la splénomégalie, la leuco-érythroblastose et les signes généraux. Cette nouvelle classification a permis de résoudre le problème des TE avec thrombocytose et fibrose réticulinique médullaire assez marquée et dont le diagnostic différentiel avec une authentique MP n’était pas jusque-là évident32, 35, 36.

Syndromes myélodysplasiques myéloprolifératifs
Ce groupe nosologique comporte la leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), la LMC atypique, la leucémie myélomonocytaire juvénile et l’anémie réfractaire sidéroblastique avec thrombocytose (RARS-T). La thrombocytose dans les SMD/SMP serait associée à certaines anomalies chromosomiques incluant le locus 3q21-26.
La RARS-T est la seule entité où la thrombocytose fait partie des critères diagnostiques. Les plaquettes sont morphologiquement normales, la microcytose et l’hypochromie sont moins marquées et l’étude de la moelle osseuse montre un aspect mégacaryocytaire proche de celui de la TE et de la MP. La présence de sidéroblastes en couronne (via la coloration de Perls) à un pourcentage supérieur à 15 % permet de redresser le diagnostic. La mutation JAK2V617F est présente dans plus de la moitié des cas de RARS-T 37–39. Il est à noter, enfin, que les autres SMD/SMP sont caractérisés plus souvent par la présence d’une thrombopénie que d’une thrombocytose.

Syndrome 5q-
Le syndrome 5q- est un SMD associé à une thrombocytose dans 30 à 50 % des cas. Les mégacaryocytes sont nombreux, de taille normale ou de petite taille, avec un noyau excentré monolobé ou hypolobé. La certitude diagnostique nécessite la réalisation d’une étude médullaire qui met en évidence la délétion 5q isolée. La mutation JAK2V617F est présente dans certains cas20, 40.
Diagnostic étiologique pratique devant une thrombocytose
Le tableau clinique est primordial, car il peut orienter d’emblée le diagnostic étiologique. Il est souvent dominé par les signes cliniques de l’affection causale au cours des thrombocytoses secondaires. Dans les thrombocytoses clonales, la splénomégalie est présente dans environ 40 % des cas et les complications thrombotiques et hémorragiques sont souvent au premier plan1, 2, 41.
Au plan paraclinique, les recherches se dirigent de plus en plus actuellement vers la mise en place de tests diagnostiques qui pourraient permettre de trancher rapidement par rapport à la nature clonale ou secondaire de la thrombocytose. La thrombopoïétine, étant élevée aussi bien dans les thrombocytoses secondaires que clonales a une valeur discriminative peu intéressante.
L’IL-6 a été suggérée, en revanche, comme étant un marqueur potentiellement utile car elle est le plus souvent élevée dans les thrombocytoses secondaires et normale dans les thrombocytoses clonales42–46. Cependant, le dosage des IL de manière générale semble peu adapté à la clinique car leur cinétique d’augmentation est trop précoce et leur taux est souvent normal au moment où les signes cliniques et la thrombocytose apparaissent42, 44. Les recherches ont essayé ainsi d’identifier des marqueurs indirects de l’élévation de ces cytokines et dont la cinétique serait mieux corrélée à la clinique et plus appropriée à l’usage diagnostique pratique. La CRP, la ferritinémie et la VS obéissent plus ou moins à ces critères. Elles sont volontiers élevées dans les thrombocytoses secondaires, plutôt normales dans les thrombo-cy-toses clonales47. Tefferi et al. ont mis en évidence une forte corrélation entre la CRP et l’IL-6 dans une série de 91 patients avec thrombocytose. Dans cette même série, la CRP est élevée chez 76 % des patients avec thrombocytose secondaire versus 10 % des patients avec thrombocytose clonale 43.
Le frottis sanguin est un examen simple et reproductible qui permet de montrer la normalité qualitative plaquettaire dans les thrombocytoses secondaires et les plaquettes géantes dans la TE. La biopsie-aspiration médullaire est à envisager au cas par cas en fonction du degré de suspicion de clonalité.
Aux niveaux cytogénétique et moléculaire, plusieurs études ont été réalisées afin d’identifier des marqueurs signant la clonalité de la thrombocytose. Il s’agit essentiellement des études portant sur le chromosome X et la culture de moelle avec pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes, mais ce sont les tests portant sur la tyrosine-kinase qui s’étaient révélés les plus contributifs au diagnostic. La mutation JAK2V617F et la mutation MPL constituent ainsi actuellement deux examens dont la valeur diagnostique est de plus en plus établie2, 48.
Le caryotype médullaire est d’un apport indiscutable une fois la clonalité de la thrombocytose retenue et ce à la recherche de certains diagnostics différentiels importants comme la LMC (chromosome Philadelphie, mutation BCR-ABL) et le syndrome 5q-2, 49.
Il est enfin à rappeler que la mise en évidence d’une thrombocytose secondaire n’élimine en aucun cas une thrombocytose clonale associée. Tout doute ou atypie diagnostique doivent inciter à être maximaliste dans l’exploration étiologique des patients1. Sur la figure 1, nous résumons la conduite diagnostique pratique devant une thrombocytose.

Diagnostic des thromboses et des hémorragies
Les principales causes de mortalité dans la TE sont les événements thrombotiques et hémorragiques et à moindre degré les acutisations, la myélodysplasie et la myélofibrose2. Les thromboses et les hémorragies sont également fréquentes dans les autres SMP en particulier chez les patients présentant d’autres facteurs de risque.
Dans les thrombocytoses secondaires où les plaquettes sont qualitativement et fonctionnellement normales, ces complications ne surviennent pas habituellement et le risque thrombo-hémorragique, s’il existe, serait alors lié à la maladie sous-jacente et non pas à l’hyperplaquettose. La survenue d’une thrombose ou d’une hémorragie chez un patient avec thrombocytose secondaire doit obligatoirement conduire à rechercher une composante clonale associée [1, 2, 10, 48].
Les hémorragies des thrombocytoses clonales présentent les caractéristiques sémiologiques d’une hémorragie traduisant une anomalie de l’hémostase primaire. Elles sont alors volontiers cutanéomuqueuses, superficielles, spontanées ou survenant suite à un traumatisme minime, d’apparition rapide et de topographie diffuse. Ces hémorragies sont paradoxalement plus fréquentes lors des thrombocytoses majeures dépassant 1,5 million/mm3 et sont favorisés par la prise de l’aspirine.
Les thromboses peuvent toucher tous les vaisseaux et tous les calibres avec une prédominance toutefois au niveau des artères de petit calibre. Dans une série de 187 patients atteints de TE, 50 % ont développé un événement thrombotique sur neuf ans de suivi [2, 50].
La microthrombose artérielle la plus classique intéresse les extrémités et se manifeste par une érythermalgie. L’évolution peut se faire vers la nécrose et la gangrène distale. Les microthromboses expliqueraient également les manifestations neurologiques non spécifiques observées dans environ 25 % des cas de TE à type de céphalées, vertiges, voire de signes neurologiques focaux [2, 51]. L’amélioration des manifestations microvasculaires sous aspirine est souvent spectaculaire [1, 2, 48].
Les principales thromboses macrovasculaires des thrombocytoses clonales sont les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs, l’embolie pulmonaire et les thromboses intra-abdominales portales et sus-hépatiques [2]. Le bilan étiologique d’une thrombose intra-abdominale en dehors d’une cause évidente comme l’hépatocarcinome, l’adénocarcinome pancréatique et la cirrhose doit comporter obligatoirement un bilan exhaustif dans le sens des thrombophilies constitutionnelles et acquises. Une recherche dans le sens d’un SMP doit alors être entreprise avec réalisation obligatoire de la BOM, la recherche de la mutation JAK2 et idéalement la réalisation d’une culture médullaire à la recherche de pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes. Ces examens doivent être faits même si l’hémogramme est d’apparence normal [52, 53].
Les complications obstétricales font de la TE, de part sa fréquence chez la femme jeune, une cause majeure d’avortement à répétition. Seule une grossesse sur deux arrive à terme chez les patientes atteintes de TE. Wright et Tefferi ont confirmé ces données sur une série de 43 grossesses avec survenue typique des incidents obstétricaux au premier trimestre [54].
Enfin, une fréquence accrue d’endocardite non bactérienne a été décrite dans les SMP [55].

Prise en charge thérapeutique d’une thrombocytose
Le traitement d’une thrombocytose réactionnelle est celui de la maladie causale. Les antiagrégants plaquettaires ne sont pas indiqués. Dans les cas où la thrombocytose est majeure et menaçante avec survenue d’événements thrombotiques ou hémorragiques, une origine clonale doit être recherchée et des aphérèses plaquettaires peuvent être proposées en attendant le diagnostic et le traitement étiologiques [56].
Le traitement des thrombocytoses clonales a comme but essentiel de réduire le risque thrombotique qui est la cause majeure de morbimortalité dans les SMP, notamment la TE et la PV. Les moyens thérapeutiques utilisés dans ce sens sont les agents antiplaquettaires et les cytoréducteurs. Tous les travaux faits dans le traitement de la TE et la PV se sont d’abord focalisés sur la stratification initiale du risque thrombotique dans le but d’identifier les différentes catégories de malades et a fortiori le degré d’agressivité thérapeutique à envisager [1, 2, 10, 48].

Traitement de la thrombocytémie essentielle
Plusieurs études ont mis en évidence un risque accru de thrombose dans le groupe des patients âgés de plus de 60 ans, ceux avec antécédents thrombotiques, ceux avec cytoses importantes notamment avec un taux de plaquettes supérieur à 1,5 million/mm3 et les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires associés (tableau 2) [11, 57].
Tableau 2 Stratification du risque thrombotique dans la thrombocytémie essentielle.
Haut risque
  - Âge > 60 ans
- Ou antécédent de thrombose ou d’hémorragie
  - Ou plaquettes > 1,5 million/mm3
Bas risque
- Âge  - Et absence d’antécédent de thrombose ou d’hémorragie
- Et plaquettes  Risque intermédiaire
- Âge entre 40 et 60 ans
- Et absence d’antécédent de thrombose ou d’hémorragie
- Et plaquettes  Cortelazzo et al. ont étudié prospectivement 114 patients avec TE à haut risque thrombotique en comparant l’hydroxyurée (HU) au placebo sur une durée de 27 mois. L’incidence de thrombose était de 3,6 % dans le groupe HU versus 24 % dans le groupe témoin [58]. Le Medical Research Council Primary Thrombocythemia-1 a par la suite comparé l’HU à l’anagrélide chez 809 patients à haut risque thrombotique recevant tous un traitement par aspirine à faible dose sur une durée de 39 mois [59, 60]. L’incidence de thrombose était de 7,6 % dans le groupe HU versus 10,1 % dans le groupe anagrélide. Le traitement par HU associé à l’aspirine est ainsi devenu le traitement de première intention chez les patients avec TE et à haut risque thrombotique, l’anagrélide étant réservé aux cas de toxicité ou de contre-indication à l’HU.
Par ailleurs, plusieurs auteurs suggèrent actuellement l’intérêt potentiel de l’association HU-anagrélide qui présenterait un avantage d’efficacité et qui offre la possibilité en cas de iatrogénie de réduire les doses de l’HU sans l’arrêter totalement [61].
L’efficacité du traitement antiplaquettaire, notamment l’aspirine, sur les complications microvasculaires de la TE est actuellement prouvée [62]. Concernant les événements macrovasculaires, les résultats quant au pouvoir préventif de l’aspirine demeurent en revanche mitigés [63, 64].

Traitement de la polyglobulie de Vaquez
L’usage de l’aspirine à faibles doses est systématique dans la PV. Toutes les études faites chez les patients avec PV, toutes catégories de risque confondues, ont en effet clairement mis en évidence une réduction significative du risque thrombotique sans augmentation du risque hémorragique [63].
Les saignées constituent le traitement cytoréducteur de base dans la PV, mais exposent à un risque thrombotique accru. L’adjonction de l’HU permet certes de réduire le risque thrombotique mais soulève la problématique du risque accru de transformation. Dans l’état actuel des connaissances et bien qu’aucune étude de phase III n’ait été faite dans le sens de comparer prospectivement l’association HU-saignées aux saignées seules, l’attitude thérapeutique la plus admise est de proposer cette association chez les patients à haut risque thrombotique [65, 66].
D’autres traitements comme le pipobroman et l’interféron peuvent être utilisés aussi bien dans la TE que dans la PV mais sont réservés au cas de contre-indication ou d’intolérance aux traitements conventionnels suscités. L’interféron est considéré comme le traitement de choix chez les femmes enceintes [67].
Enfin, des études précliniques prometteuses sont réalisées actuellement pour évaluer l’efficacité d’agents inhibiteurs de la mutation JAK2. Ces traitements ouvrent des perspectives non seulement pour la PV mais aussi pour les autres entités surtout la MP idiopathique dont le traitement reste décevant et le pronostic péjoratif [68]. Dans le tableau 3, nous résumons les principaux aspects de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des principales hémopathies s’accompagnant de thrombocytose.

Tableau 3 Diagnostic et traitements des principales thrombocytoses clonales.
Approche diagnostique Approche thérapeutique
Thrombocytémie essentielle NFS + frottis Évaluation du risque thrombotique
VS Correction des facteurs de risque cardiovasculaires
CRP Patients à haut risque :
Ferritine  - Aspirine + hydroxyurée
Fibrinogène  - Aspirine + anagrélide
Échographie abdominale Risque intermédiaire et bas :
Radiographie pulmonaire   - Cytoréduction si malade symptomatique et/ou
symptômes résistants à l’aspirine
Myélogramme Grossesse :
Caryotype   - Privilégier interféron
JAK2V617F
BCR-ABL

Conflits d’intérêts: aucun. Le Pr E. Andrès est membre de la Commission nationale de Pharmacovigilance. Les données développées ici n’engagent que son avis personnel. Il est responsable du Centre de Compétences des Cytopénies Auto-Immunes de l’Adulte au CHRU de Strasbourg. Il anime un groupe de travail sur les carences en vitamine B12 au CHRU de Strasbourg (CARE B12) et est membre du GRAMI : Groupe de Recherche sur les Anémies en Médecine Interne. Il est expert consultant auprès de plusieurs laboratoires impliqués en Hématologie (Amgen, Roche, Chugaï, GSK, Vifor Pharma, Ferring, Genzyme, Actelion) et a participé à de nombreuses études internationales ou nationales sponsorisées par ces laboratoires ou travaux académiques...

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