Sciatique (généralités et traitement)

Synonyme : sciatalgie. Ensemble de symptômes douloureux secondaire à une irritation du nerf sciatique au niveau de son émergence de la colonne vertébrale (5e vertèbre lombaire). L'innervation de la jambe se fait par l'intermédiaire des nerfs sciatique poplité interne, et sciatique poplité externe. Causes
La sciatique est souvent due à une compression (hernie discale) de la racine nerveuse sortant entre la quatrième vertèbre lombaire (L4) et la cinquième vertèbre lombaire (L5), ainsi que celle issue de la colonne vertébrale entre la cinquième vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée (S1).

Parfois elle est secondaire à
Une compression osseuse due à une arthrose
Une fracture du petit bassin
Une luxation de la hanche (rarement)
Une diminution du calibre du canal rachidien. Le canal rachidien est le long tunnel constitué par l'empilement des vertèbres constituant la colonne vertébrale dans lequel se trouve la moelle épinière.
Une tumeur osseuse ou nerveuse (tumeur de la racine du nerf sortant de la colonne vertébrale et formant le nerf sciatique)
Des troubles vasculaires (entraînant une insuffisance circulatoire d'origine veineuse comme des varices)
Des thromboses veineuses (oblitération des veines)
Des phlébites (inflammation et oblitération veineuse de la région située à proximité de l'émergence du nerf sciatique)

Une forme particulière de sciatique appelée syndrome de la queue de cheval est constituée par des sensations de fourmillements dans les fesses, une anesthésie du rectum et de l'urètre (conduit amenant l'urine de la vessie à la verge), et une impuissance.
Le syndrome complet constituant une autre forme de sciatique, se caractérise par une paralysie des pieds et des zones situées en arrière des jambes et des cuisses, des troubles de perception à ce niveau.
La sciatique paralysante, est une sciatique compliquée d'une parésie (paralysie partielle ou incomplète, parfois transitoire) des muscles innervés par les racines constituant le nerf sciatique.

Symptômes
La sciatique se traduit par une névralgie au niveau de la face latérale de la jambe à l'extérieur de celle-ci. Cette douleur dessine une bande délimitant une zone douloureuse de deux à trois centimètres de large, s'étalant de l'arrière du bassin en passant par le côté de la fesse et allant jusqu'au bord gauche du pied. Ces symptômes touchent rarement les deux jambes à la fois.

Les examens complémentaires
La grande majorité des patients présentant une hernie discale diagnostiquée avec l'aide du scanner ou de l'IRM, ne présente pas de symptômes douloureux suffisant pour leur interdire une vie normale. D'autres souffrent de douleurs classiques appelées sciatalgies c'est-à-dire des douleurs secondaires à une irritation du nerf sciatique quel qu'en soit le niveau.
Entre ces deux formes on décrit la lambosciatique correspondant à des douleurs lombaires et une sciatique à un degré plus ou moins élevé. Il est alors légitime de proposer à tous ces patients un traitement par manipulation vertébrale douce pour tenter dans un premier temps de libérer un " blocage " du rachis lombaire.
Les contre-indications absolues aux manipulations vertébrales quand celles-ci sont faites dans d'excellentes conditions et avec l'entière participation du patient, n'existent pas. La seule contre-indication aux manipulations vertébrales dans tous les cas d'ailleurs, est la brutalité de l'ostéopathe.
La symptomatologie que présente le patient, et les images obtenues par les examens paracliniques (scanner IRM en particulier) vont guider la technique manipulatoire. Ainsi, face à une symptomatologie douloureuse de type aiguë c'est-à-dire accompagnée d'un blocage et empêchant le patient de bouger sa colonne vertébrale, la manipulation dite en rocking directe semble la mieux adaptée.

Traitement par manipulation
Les techniques de manipulation qui s'appliquent aux sciatiques consistent à placer le patient sur le côté, et à l'aide de la respiration, progressivement, d'accentuer le mouvement de torsion du rachis lombaire par petites étapes progressives. En aucun cas cette technique manipulatoire ne doit occasionner de douleurs.
La technique dite de rééducation myotensive du rachis lombaire, donne d'excellents résultats face à une douleur ancienne et généralement non accompagnée de blocage. Ces 2 types de technique peuvent être employées dans les 2 grands tableaux cliniques habituellement rencontrés dans les lombosciatiques, c'est-à-dire les sciatiques vraies se traduisant par une douleur le long de la face latérale de la jambe, et les lombalgies se traduisant par une douleur au niveau du rachis lombaire. Précisons que les deux tableaux douloureux peuvent bien entendu s'intriquer.

Traitement médical de la hernie discale
La première étape de ce traitement consiste à demander au patient de se reposer, au moment de la phase aiguë essentiellement. Son utilité et sa durée ont fait l'objet de travaux concernant essentiellement la lombalgie aiguë, et les résultats observés sont contradictoires.
La phase suivante du traitement médicamenteux de la hernie discale consiste en l'administration soit simultanément soit de façon isolée, de médicaments appelés myorelaxants (susceptibles d'entraîner un relâchement musculaire). Généralement ces médicaments n'apportent pas les résultats escomptés, sauf quand il existe une contraction musculaire importante (cas de certaines lombalgies). Certains myorelaxants sont des dérivés des benzodiazépines (comme le valium) qui ont l'avantage de procurer en dehors de leur effet musculaire une sédation et une baisse de l'anxiété qui sont généralement bénéfiques lors des lombo-sciatiques. Mais il est très important de prévenir le patient des effets sédatifs de ces médicaments. C'est pour cette raison que le praticien se tourne vers les anti-inflammatoires non stéroïdiens (médicaments ne contenant pas de cortisone) comme l'aspirine qui en même temps possède une action anti-douleur. Il existe bien entendu d'autres médicaments anti-inflammatoires que l'aspirine (voir question sur les anti-inflammatoires).
Dans l'escalade thérapeutique, viennent ensuite les anti-inflammatoires, de nature corticostéroïdienne (contenant des dérivés à base de cortisone). Ceux-ci sont généralement prescrits d'abord par voie orale (sous forme de comprimés voir de goutte buvable), puis progressivement par injection soit intramusculaire (dans un muscle de la fesse par exemple) soit directement dans l'articulation (infiltrations), de plus en plus rarement d'ailleurs (heureusement).

L'utilisation des techniques dont nous allons parler maintenant traduit soit une aggravation de la douleur soit une persistance de celle-ci.

Les orthèses lombaires
Elles sont envisagées généralement au bout de 15 à 20 jours de traitement médicamenteux sans résultat. Il s'agit d'une contention lombaire rigide proposée généralement pour une période de quatre à six semaines. Ces coques sont maintenant en résine et ne sont pas toujours bien supportées par le patient, même si différents artifices pour faciliter leur utilisation ont été mis en place (fermeture avec velcro).
Les lombostats plâtrés ont néanmoins quelques avantages par rapport aux résines. En effet, ils peuvent être adaptés et ajustés à mesure de l'évolution de la position qu'adopte le patient pour avoir moins mal (attitude antalgique).

Infiltrations
L'utilisation de ce procédé a pour but d'obtenir une diminution de l'inflammation et de la souffrance de la racine nerveuse qui semble irritée, soit par la hernie discale, soit par l'œdème présent à la sortie des nerfs rachidiens de la colonne vertébrale. Si la décision est prise d'effectuer une infiltration, la technique pour effectuer celle-ci doit se faire dans les règles d'asepsie stricte et par un manipulateur rompu à la technique utilisée. Il faut d'autre part que le patient ne présente pas d'infection cutanée locale ou même à distance.
Les produits les plus couramment utilisés sont des dérivés de la cortisone. Le rythme des séances varie suivant le praticien. Certains médecins préfèrent d'ailleurs hospitaliser leurs malades pour pouvoir effectuer les infiltrations à un rythme soutenu de trois par semaine dans de bonnes conditions.
D'autres traitements locaux sont proposés comme par exemple des infiltrations s'effectuant à proximité de la sortie de la racine nerveuse de la colonne vertébrale. Les infiltrations selon la méthode de Lucherini semblent occasionner quelques problèmes, nous n'en parlerons donc pas. Enfin, il est possible de tenter une injection à l'intérieur des articulations même des vertèbres, en s'aidant pour cela de la radiologie qui permet le repérage du lieu où sera déposé le produit.

Indications chirurgicales
Elles se font en présence d'une affection appelée syndrome de la queue de cheval qui regroupe un ensemble de symptômes du à la compression des nerfs constituant la queue de cheval.
La queue de cheval est la partie terminale de la moelle épinière constituée des trois dernières racines lombaires, c'est-à-dire des nerfs sacrés et coccygiens qui descendent en paquet sous la partie terminale de la moelle épinière située dans le canal vertébral à l'intérieur de la colonne vertébrale. Les racines nerveuses sont la première partie d'un nerf sortant de la colonne vertébrale. Anatomiquement, ces racines nerveuses apparaissent au niveau des trois dernières vertèbres lombaires, des vertèbres sacrées et des vertèbres coccygiennes. Ces racines sont à peu près verticales ; elles entourent l'extrémité inférieure de la moelle puis se prolongent dans le canal rachidien lombaire avant de se séparer pour sortir de la colonne vertébrale entre les vertèbres.
La compression à cet endroit de l'organisme provoque ce que l'on appelle le syndrome de la queue de cheval.
Une hernie discale située entre deux vertèbres lombaires, généralement la quatrième et la 5e lombaire (L5), une tumeur nerveuse, un épendymome, un canal rétréci ou une arthrose sont susceptibles d'entraîner ce syndrome. L'épendymome est une tumeur qui se développe à partir des cellules constituant l'épendyme. L'épendyme est un canal étroit situé au milieu de la moelle épinière transportant le liquide céphalo-rachidien à partir des ventricules cérébraux (voir cerveau).
La compression de ces racines nerveuses constituant la queue de cheval entraîne une paraplégie périphérique, c'est-à-dire la paralysie des membres inférieurs (une paraplégie est une paralysie des deux membres supérieurs ou inférieurs). Cette paraplégie est caractérisée par une diminution du tonus musculaire des membres inférieurs, une atrophie des muscles (fonte des muscles) et une abolition des réflexes. Le malade se plaint alors de douleurs qui irradient (se propagent) dans la région lombaire, le périnée (région comprise entre l'anus et les parties génitales), d'une abolition des réflexes, mais également d'une insensibilité de la peau du périnée, des organes génitaux et du haut des cuisses.
On observe par ailleurs une impuissance traduisant une atteinte des organes génitaux, et des troubles des sphincters. Un sphincter est un ensemble de fibres musculaires de nature lisse ou striées qui contrôle l'ouverture d'un orifice naturel comme l'anus. Ces troubles sphinctériens se traduisent par une incontinence (impossibilité de retenir les excréments et/ou les urines) ou au contraire une rétention d'urine.
D'autre part, le syndrome de la queue de cheval peut également entraîner des troubles trophiques, c'est-à-dire une dégénérescence précoce des muscles, une cyanose (coloration bleue violette de la peau et des muqueuses) et des œdèmes.
Le diagnostic se fait grâce à une ponction lombaire (ponction de liquide céphalo-rachidien) qui s'effectue en introduisant une aiguille au niveau des vertèbres lombaires sous la surveillance d'un scanner ou d'un IRM.
Parfois, il est nécessaire de faire passer au patient un examen appelé la myélographie, qui consiste en la prise d'images radiologiques de la moelle épinière après utilisation d'un produit de contraste permettant de visualiser celle-ci.
Le syndrome de la queue de cheval nécessite une intervention en urgence, qui permettra de pratiquer la décompression en effectuant l'ablation de la hernie discale ou de la tumeur, etc. Dans le cas contraire, ce syndrome risque de devenir rapidement irréversible, parfois même en quelques heures.
En dehors de ces indications particulières et seulement après échec du traitement médical observé sur une longue période d'au moins six semaines à deux mois d'évolution, trois techniques chirurgicales sont proposées aux patients. Le but de ces techniques est de réduire la compression qui s'exerce par l'intermédiaire du disque sur la racine en traitant directement la hernie discale qui suppose en être la cause.
Avant d'envisager une telle opération, il est nécessaire d'effectuer une série de clichés radiologique, en utilisant les moyens modernes mis à notre disposition comme la tomodensitométrie (scanner) ou l'imagerie par résonance magnétique nucléaire lombaire (IRM) qui aideront pour la prise de la décision thérapeutique. Ces deux examens, en outre, permettent de mettre en évidence la hernie discale, mais surtout de la caractériser (volume et les répercussions qu'elle peut entraîner sur le plan de la douleur). Ces examens permettent également de mettre en évidence une éventuelle participation d'autres composants anatomiques. Enfin, après avoir prévenu le patient, et s'être assuré des compétences techniques de l'équipe chirurgicale, il est possible d'envisager l'intervention.
Avant d'employer les méthodes dites chirurgicales il faut essayer de méthode que l'on appelle percutanées

La nucléolyse
Elle a pour but de dégrader le nucleus pulposus en utilisant des enzymes, cette destruction est obtenue par hydrolyse des protéoglycanes ou mupolysaccharides. La nucléolyse se fait au moyen d'une injection effectuée à l'intérieur du disque lui-même, guidée par la radiographie. Le produit utilisé est de la chymopapaïne. Les contre-indications sont les suivantes :

Grossesse
Hernie discale calcifiée (durci par un dépôt de calcium)
Hernie discale exclue
Urgence chirurgicale
Sténose canalaire (diminution du diamètre ou pas se la moelle épinière)
Allergie à la cocaïne
Antécédents de nucléolyse

Techniquement, cette opération nécessite une hospitalisation de 2 à 3 jours. On estime actuellement le pourcentage de bon, voire de très bons résultats à environ 75 %. Pour certains patients, ceux-ci ce ne sont obtenus qu'au bout de un mois à peu près. Déroulement :
La nucléolyse est pratiquée par un rhumatologue ou un radiologue. Il s'agit d'injecter la papaïne par voie postéro-latérale c'est-à-dire en arrière de la colonne vertébrale et sur le côté. L'intervention dure environ une vingtaine minute, le patient est sous anesthésie légère. On considère la nucléolyse comme un échec lorsqu'un mois après l'intervention aucun signe de rémission n'a été observé.

En ce qui concerne les complications post-opératoires, les plus courantes sont :
Infectieuses
Thromboembolique (oblitération d'un vaisseau un caillot de sang provoquant une thrombose)
Neurologiques avec entre autres une accentuation de la douleur ou des problèmes de paresthésies (trouble de la sensibilité, ou bien anesthésie légère)
Recrudescence du tableau douloureux après l'intervention

Nucléotomie percutanée

Il s'agit d'une exérèse c'est-à-dire d'une ablation chirurgicale du nucleus pulposus mais sans l'utilisation d'enzymes comme dans la nucléolyse.

Le traitement chirurgical proprement dit va se faire lui sous anesthésie générale. Il s'agit de faire une excision du disque, parfois accompagnée d'un gratage de fragments osseux quand il existe une sténose canalaire c'est-à-dire une étroitesse du canal dans lequel se trouve la moelle épinière. Parfois il existe une arthrose des articulations interapophysaires postérieures c'est-à-dire des articulations situées en arrière de la colonne vertébrale de chaque côté de celle-ci, entraînant une inflammation de ces articulations à l'origine d'une souffrance du patient atteint de lombosciatique.
L'intervention qui consiste en l'ablation de la hernie discale nécessite une hospitalisation de cinq jours environ. Ici aussi il existe quelques complications du même type que celles observées lors de la nucléolyse c'est-à-dire infectieuses neurologique est thromboembolique.
Les résultats de cette chirurgie sont grosso modo au de 15 à 20 % supérieurs à ceux obtenus par la nucléolyse à la chymopapaïne. L'indication doit être mûrement réfléchie.

En conclusion, il faut insister sur le fait que les techniques chirurgicales précédemment décrites ne doivent être employées qu'en dernier recours après avoir essayé l'utilisation des antalgiques avec le repos, les manipulations vertébrales douces, entre des mains expertes, éventuellement des infiltrations de dérivés cortisonés puis une tentative de destruction du nucleus pulposus par différentes techniques, et enfin le traitement chirurgical visant à libérer une pseudo hernie susceptible de comprimer une racine nerveuse à l'origine de douleurs dans les territoires observés.