Hémorroïdes (traitement)

Définition

Définition

Le traitement des hémorroïdes (en dehors des complications telles que les thromboses entre autres) est soit médical, soit instrumental (sclérose, coagulation par infrarouge, ligature élastique), soit chirurgical.

Symptômes

Symptômes

Les hémorroïdes internes sont susceptibles de se manifester par l’apparition de saignements ou de procidences (elles font issu à travers l’anus comme de petites hernies). Les saignements sont de coloration rouge vif et apparaissent sans douleur à la fin de la défécation (émission des excréments). L’examen de la cuvette des W. C. montre que celle-ci est éclaboussée de sang de façon plus ou moins importante. Quelquefois, c’est uniquement le papier hygiénique qui est taché de sang. Quand les sous-vêtements sont salis par le sang, il s’agit sans doute d’hémorroïdes procidentes. Dans ce cas, le plus souvent, le patient ressent un prurit (forte démangeaison) et une inflammation continuelle de l’anus.

Les hémorroïdes externes se manifestent seulement par des thromboses prenant la forme de petites grosseurs de coloration bleue, plus ou moins volumineuses. Cette augmentation de volume est le résultat de la présence d’un oedème (collection de liquide) au niveau de la marge anale. Les douleurs apparaissent rapidement et, par rapport aux hémorroïdes internes, n’ont pas de relation avec la défécation.

Physiopathologie

On distingue les hémorroïdes internes correspondant à une dilatation (ouverture de calibre) des veines associées à des shunts (courts-circuits) artérioveineux (communication entre artère et veine) et les hémorroïdes externes.

Les hémorroïdes internes sont situées sous la muqueuse de la partie haute du canal anal. La muqueuse est l’ensemble des cellules qui recouvrent l’intérieur d’un organe creux en contact avec l’air. Pour les spécialistes en gastro-entérologie et proctologie (spécialité médicale du rectum et de l’anus), les hémorroïdes internes sont situées au-dessus de la ligne pectinée et disposées en trois paquets principaux :

  • Le paquet antéro-droit
  • Le paquet postéro-droit
  • Le paquet postéro-gauche

L’artère rectale supérieure (issu de l’artère mésentérique inférieure) et plus précisément sa branche terminale, irrigue chaque paquet. Le drainage de ce territoire se fait par l’intermédiaire des veines rectales supérieures provenant du système porte et des veines rectales moyennes provenant de système cave.

Les hémorroïdes externes sont situées sous la peau de la marge de l’anus. Leur irrigation se fait par l’artère rectale inférieure, plus précisément ses branches terminales provenant de l’artère pudendale. La circulation veineuse à ce niveau est assurée par la veine rectale inférieure provenant du système cave.

Traitement

Traitement

1) Le traitement médical dont le but est de régulariser le transit (progression du bol alimentaire dans le tube digestif) comporte avant tout la correction d’une éventuelle constipation par des laxatifs sans abus. En effet, pour l’anus, une selle de consistance légèrement molle et formée est moins traumatisante que plusieurs petites selles dures et difficiles à évacuer.

  • Les médicaments tels que les veinotoniques, destinés à favoriser la circulation veineuse, ne sont pas toujours efficaces. Les topiques (crème, pommade, etc…) sont largement employés par les patients. Les médicaments contenant de la cortisone ne doivent pas être employés car susceptibles d’être à l’origine d’une dégénérescence (destruction) locale du tissu et donc d’une atrophie (diminution de volume) de la peau et des muqueuses.
  • La photocoagulation infrarouge utilise un photocoagulateur ayant une forme de pistolet dont l’utilisation est très simple. Le proctologue applique ce pistolet, dont l’extrémité est constituée de téflon, à la partie supérieure des hémorroïdes internes. Il envoie des impulsions qui doivent durer entre une demie seconde et 2 secondes. Un seul, parfois deux ou trois points de photocoagulation sont appliqués sur chaque paquet hémorroïdaire, ce qui correspond à environ 3 à 10 tirs par séance. Le seul inconvénient de la photocoagulation infrarouge est l’utilisation d’embout de téflon qui n’est pas à usage unique, posant ainsi le problème de sa désinfection.


2) Les traitements instrumentaux utilisent des techniques telles que :

  • Les scléroses consistant à injecter un produit dont le but est de détruire localement la veine hémorroïdaire. Il s’agit du Kinuréa H peu employé car à l’origine de douleurs après l’intervention et quelquefois d’hémorragie sévère.
  • La cryothérapie (emploi du froid) : abandonnée.
  • La coagulation par infrarouge s’effectue en une ou deux séances espacées de 2 mois. Cette technique permet d’obtenir une nécrose (destruction) de la muqueuse située sous l’hémorroïde et en même temps une immobilisation de celle-ci limitant ainsi la procidence (sortie) hémorroïdaire. Cette technique ne s’accompagne pas habituellement de douleurs ni d’hémorragie à condition de ne pas dépasser 1 seconde de temps d’application.
  • La ligature par utilisation d’un élastique. On obtient dans ce cas ce que l’on appelle une mucosectomie sushémorroïdaire. Cette technique permet de réintégrer la procidence (sortie) de la muqueuse de l’hémorroïde. Cette technique s’effectue sur trois séances espacées de 1 mois. Il s’agit de la technique la mieux évaluée, en particulier en France où l’on utilise un ligateur à aspiration qu’il est possible de jeter à chaque séance (usage unique). L’élastique est positionné à la base de l’hémorroïde qui a été préalablement aspirée. Cette strangulation hémorroïdaire entraîne la nécrose (mort, destruction) et laisse derrière l’hémorroïde une petite ulcération (plaie) généralement creusante. Le chirurgien respecte une distance d’environ 1 cm entre la ligne pectinée et la base de la ligature. En effet il existe un risque de douleurs si la ligature est effectuée trop bas.

3) Le traitement chirurgical s’adresse à des hémorroïdes évoluées, à l’origine d’une gêne et d’une altération de la qualité de vie. On parle alors d’hémorroïdes de grade III se caractérisant par une procidence observée après l’émission d’une selle réduite manuellement. Les hémorroïdes de grade IV se caractérisent par une procidence permanente ou récidivant après une réintégration manuelle.
2 techniques s’opposent actuellement.

  • L »hémorroïdectomie pédiculaire dite en trois paquets de Milligan et Morgan : cette technique présente des inconvénients qui sont essentiellement des douleurs survenant après intervention chirurgicale et la nécessité d’arrêter le travail souvent pendant 3 à 4 semaines.
  • Une technique récente, appelée intervention de Longo, consiste à effectuer une mucosectomie circulaire sushémorroïdaire en utilisant une pince automatique spécialement conçue pour ce geste chirurgical. On parle d’agrafage circulaire qui ne retire pas une partie des hémorroïdes mais les remonte en quelque sorte à l’intérieur du canal anal (en profondeur de l’anus). Les avantages semblent être une plus courte durée d’intervention chirurgicale et des douleurs moins importantes après l’intervention ainsi qu’un arrêt de travail également plus court (une semaine environ). Néanmoins, cette technique n’est pas recommandée quand le patient présente de grosses hémorroïdes externes.

Évolution

Complications

La complication la plus fréquente susceptible de survenir est une thrombose (présence d’un caillot sanguin à l’intérieur de l’hémorroïde) pouvant s’accompagner de douleurs plus ou moins importantes.

En ce qui concerne les hémorroïdes externes, l’évolution se fait toujours favorablement. Il faut néanmoins signaler, parfois, l’apparition d’une ulcération cutanée au niveau des hémorroïdes externes entraînant un saignement externe qui tâche les sous-vêtements. Enfin, plus rarement, on constate l’apparition de marisque séquellaire. La marisque est un petit nodule situé sur le pourtour de l’anus et possédant la couleur de la peau.  Elle est enveloppée dans une membrane cutanée ou muqueuse et a une apparence ridée et une consistance molle. Habituellement indolore, elle correspond à une séquelle de thrombose (caillot) dans une hémorroïde externe qui s’est progressivement durcie (fibrosée).

Le traitement des hémorroïdes n’est pas totalement bénin. En effet, si dans l’immense majorité des cas le patient tolère bien les interventions, certaines complications sont susceptibles de survenir. Il s’agit entre autres de sensations de corps étranger à l’intérieur de l’anus, de malaise (vagal), de douleurs. Chez certains patients, des complications plus graves peuvent apparaître. Certaines hémorragies apparaissent tardivement à cause de la chute de la croûte recouvrant la cicatrisation. Il peut s’agir également d’apparition de pus, d’inflammation de la prostate, de présence de sang dans les urines, d’hématome de la paroi située entre le rectum et le vagin, d’inflammation du tissu graisseux dans cette région, etc… C’est la raison pour laquelle les techniques utilisées doivent être irréprochables et surtout effectuée par des chirurgiens entraînés.

Prévention

Il semble préférable de mettre en place une antibiothérapie prophylactique, c’est-à-dire en prévention d’une éventuelle infection. L’antibiotique utilisé est généralement le métronidazole.

Les contre-indications sont (liste non exhaustive) :

  • Survenue récente d’une thrombose hémorroïdaire : il existe un risque de récidive dans ce cas.
  • Apparition de troubles de la coagulation sanguine (hémostase) avec risque d’hémorragie.
  • Atteinte cardiaque et plus précisément des valves cardiaques : il existe un risque de maladie d’Osler (greffe oslérienne).
  • Perturbation de l’immunité avec risque infectieux élevé.
  • VIH (virus de l’immunodéficience humaine : sida).
  • Diabète
  • Maladie hématologique (plus précisément aplasie médullaire).

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