Tétanos

Définition

Définition

Maladie neurologique qui se caractérise par des contractures musculaires consécutives à l’infection par la tétanospasmine (toxine de nature protéique fabriquée par Clostridium tetani).

Classification

Il existe plusieurs formes de tétanos :

  • Le tétanos généralisé : la toxine pénètre dans la circulation sanguine et atteint les autres terminaisons nerveuses.
  • Le tétanos néonatal : il revêt le plus souvent la forme d’un tétanos généralisé, fatal s’il n’est pas traité. Il se voit chez les enfants dont les mères n’ont pas été correctement vaccinées. Il survient généralement à la suite d’une manipulation du cordon ombilical dans de mauvaises conditions sanitaires. Le début de la maladie s’observe pendant les deux premières semaines de vie, avec une contracture et des difficultés d’alimentation. 
  • Le tétanos localisé : les symptômes sont limités aux muscles situés près d’une plaie. Il est d’un très bon pronostic.
  • Le tétanos céphalique, forme rare de tétanos localisé, faisant suite à une lésion de la tête ou à une infection de l’oreille, entraîne un taux de mortalité élevé.

Symptômes

Symptômes

La durée d’incubation (temps écoulé entre la pénétration des microbes et l’apparition des premiers signes de la maladie) à la suite d’une plaie est en moyenne de 7 jours.
15% des cas sont observés dans les 3 jours suivant la blessure et 10% au-delà de 14 jours. 

Dans la forme la plus fréquente, le tétanos généralisé se caractérise par :

  • Une augmentation du tonus musculaire et des spasmes généralisés
  • Une contracture des muscles des mâchoires (trismus)
  • Une dysphagie (difficulté pour manger, parfois pour avaler)
  • Une raideur
  • Une douleur du cou
  • Une douleur des épaules
  • Une douleur des muscles le long de la colonne vertébrale, dont la contracture entraîne la formation d’une hyperlordose (accentuation de la courbure lombaire). Ces contractures sont par ailleurs susceptibles de compromettre la ventilation (respiration)
  • Une rigidité de l’abdomen
  • Une contracture des muscles des membres
  • Parfois (mais assez rarement) une contracture des mains et des pieds
  • Une contraction prolongée de la face avec aspect grimaçant (rire sardonique)
  • Une cyanose (coloration bleue) des téguments due à un trouble de l’oxygénation
  • Une apnée (arrêt des mouvements respiratoires)
  • Des laryngospasmes (spasmes du larynx)

Les malades atteints par le tétanos ne présentent pas toujours ces symptômes, la gravité de la maladie peut être moindre. Les contractures musculaires sont alors différentes, susceptibles d’entraîner :

  • Une dysphagie (difficulté pour avaler) gênant l’alimentation.
  • Une hypertension (augmentation de la tension) artérielle
  • Des troubles cardiaques (un pacemaker est quelquefois nécessaire) :
    • Une tachycardie (accélération du rythme cardiaque)
    • Une arythmie (troubles du rythme cardiaque)
    • Des arrêts cardiaques
  • Une fièvre
  • Des sueurs abondantes
  • Une bradycardie (diminution du rythme cardiaque)

Physiologie

Une toxine est une substance toxique élaborée par un micro-organisme. On distingue les endotoxines, contenues à l’intérieur des bactéries, et les exotoxines, émises dans le milieu extérieur.

Ce bacille (bactérie en forme de bâtonnet), dit anaérobie (ayant la capacité de vivre en l’absence d’oxygène), se rencontre dans le sol, les excréments d’animaux, et parfois dans les selles humaines. Les spores (éléments reproducteurs des bactéries) peuvent survivre pendant des années en résistant à différents désinfectants ainsi qu’à 20 minutes d’ébullition. Le tétanos est sensible à la pénicilline (entre autres).

Physiopathologie

La toxine tétanospasmine est libérée au niveau de la plaie par le bacille tétanique et se fixe au niveau des terminaisons nerveuses d’un nerf appelé motoneurone. Le motoneurone est une variété de nerf permettant le passage d’un influx nerveux autorisant une contraction musculaire.
La toxine pénètre dans ce nerf et atteint la moelle épinière après un cheminement à travers l’axone (prolongement cylindrique et allongé du nerf) de façon rétrograde (dans le sens contraire de celui de l’influx nerveux).
La toxine va ensuite bloquer la libération des neurotransmetteurs (molécules capables de transporter l’information d’un neurone vers un autre).
L’inhibition des neurotransmetteurs excitateurs provoque une hypertonie musculaire, c’est-à-dire la survenue d’une contraction accrue des muscles et de spasmes.
La tétanospasmine peut aussi entraîner une diminution de la force musculaire ou une paralysie.

Épidémiologie

Le tétanos se rencontre le plus souvent chez les personnes ayant des problèmes d’immunité, mais il peut également toucher des individus vaccinés mais n’ayant pas réalisé les injections de rappel. 
Le tétanos est donc encore bien présent dans le monde.
C’est essentiellement dans les régions rurales et chaudes que la maladie survient pendant les mois d’été. Dans les pays en voie de développement, le tétanos touche essentiellement le nouveau-né et l’adulte jeune. On estime à environ 800 000 le nombre de nouveau-nés dans le monde qui meurent chaque année de tétanos néonatal.
Dans les pays considérés comme développés, le tétanos atteint généralement les sujets appartenant à des couches de population défavorisées. Les personnes âgées sont particulièrement concernées.
D’après ce qui a été rapporté au Center for Disease Control (US), 94% des cas sont observés chez des personnes de plus de 20 ans, et 68% des cas chez des personnes de plus de 50 ans. 

Examen médical

Labo

Il faut effectuer des prélèvements de bactéries au niveau de la plaie (mais le germe n’est pas toujours retrouvé). 
Les examens de laboratoire révèlent parfois une hyperleucocytose (augmentation des globules blancs).
Les taux des enzymes (catalyseurs de nature protéique activant une réaction biochimique de l’organisme) musculaires peuvent être élevés.
L’examen du liquide céphalo-rachidien est normal.

Examen complémentaire

L’électromyogramme peut montrer une modification du tracé.

Cause

Cause

L’infection peut être consécutive (entre autres) :

  • Aux activités agricoles, de jardinage ou de plein air
  • Aux plaies qui n’apparaissent pas graves au premier abord (généralement, les personnes ne consultent pas leur médecin)
  • Aux gelures
  • Aux accouchements
  • Aux brûlures
  • Aux infections otorhinolaryngologiques
  • Aux abcès
  • Aux gangrènes
  • Aux avortements
  • A la toxicomanie
  • Aux ulcérations de la peau
  • Parfois aucune porte d’entrée n’a été identifiée.

Traitement

Traitement

Pour guérir du tétanos, le malade nécessite ce que les scientifiques appellent le bourgeonnement de nouvelles terminaisons nerveuses, en quelque sorte la fabrication de nouvelles synapses (zones de contact entre deux cellules nerveuses permettant la conduction de l’influx nerveux).

Les malades doivent être hospitalisés en soins intensifs et être surveillés de façon continue grâce à un monitoring pulmonaire et cardiaque.
Les plaies doivent être soigneusement nettoyées.
La pénicilline est nécessaire pour éradiquer les bactéries, qui sont source de toxine.
L’érythromycine, la clindamycine ou le métronidazole peuvent être utilisés chez les patients allergiques.
Le diazépam, qui est une benzodiazépine, est très utilisé.
Les barbituriques et la chlorpromazine sont parfois également utilisés.
Les agents curarisants (vecuronium ou agents équivalents) et la ventilation assistée et artificielle, utilisée en cas de défaillance respiratoire, sont extrêmement efficaces pour traiter les épisodes rarissimes ne répondant pas au traitement habituel.
Le dantrolène et le baclofène sont des médicaments qui ont été évalués dans des traitements permettant de diminuer la durée de paralysie thérapeutique.
La trachéotomie (ouverture de la trachée au niveau de la partie avant du cou pour y introduire une canule, permettant la respiration assistée) est parfois envisagée précocement.
En ce qui concerne les troubles cardiaques, certains médicaments comme les bêtabloquants sont recommandés par certains experts, mais ont été à l’origine de morts subites.
Il faut également envisager l’administration d’une alimentation entérale ou parentérale, mais également une rééducation dans le but d’empêcher des rétractions consécutives à  l’immobilisation.
Devant le risque d’embolie pulmonaire, il est nécessaire d’utiliser tous les moyens d’anticoagulation à étudier au cas par cas.
Enfin, les plaies consécutives à ‘immobilisation du malade, comme les escarres, et les infections intercurrentes doivent être traitées également.

Sérothérapie (emploi thérapeutique d’un sérum provenant d’un sujet – humain ou animal – immunisé, et donc contenant les anticorps nécessaires contre la maladie).  Elle diminue la mortalité mais n’intervient pas sur la toxine déjà fixée sur les neurones.  Ce sont les gammaglobulines (anticorps) antitétaniques spécifiques d’origine humaine (sérothérapie idéale). Elles doivent être administrées rapidement, à la dose de 3 000 à 6 000 unités par voie intramusculaire (Il faut répartir ces injections en plusieurs doses car la quantité à injecter est importante). Administrer la sérothérapie avant la manipulation de la plaie (semble préférable).

Évolution

Complications

  • Pneumopathies (maladie des poumons)
  • Escarres (nécrose avec une croûte noirâtre qui se détache spontanément)
  • Rabdomyolyse (destruction des cellules musculaires)
  • Fractures
  • Ruptures musculaires
  • Embolies pulmonaires (oblitération d’un vaisseau par un caillot de sang, de graisse, etc… provoquant un arrêt de la circulation d’un territoire pulmonaire)
  • Thromboses veineuses profondes (troubles circulatoires dus à un caillot).

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre le tétanos avec :

  • D’autres maladies susceptibles d’entraîner une contracture des mâchoires comme un abcès dentaire
  • Une intoxication à la strychnine
  • Des réactions à des médicaments comme les phénothiazines et le métoclopramide
  • La tétanie, due à une baisse importante du calcium dans le sang
  • Une méningite
  • Une encéphalite
  • La rage
  • La contracture des muscles de la face, du thorax, du cou, de l’abdomen.

Prévention

Vaccination antitétanique et respect des rappels.

  • Chez l’adulte, la vaccination comprend une série de 3 injections : la première et la deuxième injection sont administrées à 4 à 8 semaines d’intervalle, et la troisième injection est réalisée 6 à 12 mois après la seconde. Une injection de rappel est nécessaire tous les 10 ans, et peut être administrée par exemple à 35 ans, 45 ans, etc.
  • Aprés 7 ans, les vaccins combinés tétanos et diphtérie sont préférés.

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