Stéatohépatite non alcoolique

Définition

Définition

Atteinte hépatique (du foie) se caractérisant par la présence d’un infiltrat (pénétration) de nature inflammatoire et une fibrose hépatique (perte d’élasticité des tissus constituant le foie).

Généralités

La stéatose correspond à l’accumulation de corps gras (essentiellement des triglycérides) à l’intérieur des cellules de l’organisme qui habituellement n’en contiennent pas ou dans de très faibles proportions.

Le terme hépatite désigne de façon générale une inflammation des cellules hépatiques (du foie).

Symptômes

Symptômes

  • Les débuts de cette affection sont asymptomatiques (le patient ne présente aucun signe de la maladie).
  • Hypertension artérielle (élévation de la tension artérielle)

Physiopathologie

La survenue de NASH s’explique par une résistance à l’utilisation de l’insuline par l’organisme se caractérisant par la réponse plus faible à une dose donnée d’insuline.

Examen médical

Labo

Le NASH s’observe essentiellement chez les individus obèses le plus souvent présentant d’autres parts un syndrome (ensemble de symptômes) se caractérisant par une résistance de l’organisme à l’insuline associée à un diabète et une hyperlipémie (augmentation du taux des graisses dans le sang). Cette hyperlipémie se caractérise essentiellement par une hypertriglycéridémie (augmentation du taux des triglycérides dans le sang) associée à des taux bas de HDL cholestérol. L’insuline est l’hormone sécrétée naturellement par le pancréas permettant de diminuer le taux de sucre dans le sang.

Au début de cette pathologie on constate une élévation modérée des transaminases et de la gamma glutamyl transférase. Il s’agit d’une variété d’enzymes (protéine permettant à l’organisme, à l’état normal, d’opérer certaines réactions biochimiques nécessaires à son bon fonctionnement).

On constate également parfois une hyperferritinémie (élévation du taux de ferritine dans le sang). La ferritine est une protéine associée à un sucre (glucide), riche en fer, fabriquée par le foie et permettant le stockage du fer dans la rate, la moelle osseuse et le foie.

On constate également une hyperuricémie (élévation du taux d’acide urique dans le sang).

Examen complémentaire

L’échographie affirme la présence de graisses dans le foie.

La fibrose liée à cette affection ne peut pas être appréciée par l’échographie. L’inflammation non plus.

La biopsie du foie fait partie des examens complémentaires permettant de poser le diagnostic de NASH avec certitude. Dans les trois quarts des cas la stéatose est associée à la pénétration de cellules inflammatoires et à une perte d’élasticité des tissus de cet organe (fibrose). C’est la raison pour laquelle cette affection est parfois confondue avec une inflammation du foie liée à une intoxication alcoolique.

D’autres parts, il existe quelquefois une cirrhose c’est-à-dire une atteinte des cellules hépatiques se caractérisant par une prolifération du tissu conjonctif (tissu de soutien), une nécrose (destruction par mort des hépatocytes : cellules hépatiques) et la présence de nodules de régénération.  La biopsie permet de faire la différence entre les formes bénignes autrement dit là stéatose elle-même et les formes sévères c’est-à-dire la NASH et la cirrhose.

Traitement

Traitement

Correction des désordres métaboliques (diabète, triglycérides etc.) par une prise en charge diététique et des exercices physiques appropriés (par exemple une demi-heure à trois quarts d’heure de marche intensive par jour).Quand il existe une obésité importante c’est-à-dire quand l’IMC est supérieur à 35 et que la diététique entre autres n’a pas donner les résultats escomptés, et enfin après avoir éliminé la présence d’une cirrhose et  d’une hypertension de la circulation portale (au niveau du foie), il est parfois envisagé une intervention chirurgicale bariatrique. De façon générale la chirurgie bariatrique est une variété de chirurgie destinée à intervenir chez les individus présentant des IMC supérieurs à la normale. L’IMC se calcule de la façon suivante : poids (en kg) divisé par [taille (en m) X taille (en m²)]. Quand celui-ci est Inférieur à 18,5 : on parle de maigreur. Quand il est compris entre 18,5 et 24,9 : il correspond au poids habituel. Au-dessus de ces normes le patient est considéré comme présentant un dysmétabolisme lipidique (obésité entre autres).

Contrairement à l’idée reçue selon laquelle il est nécessaire de perdre une grande quantité de graisses au cours de cette affection , le traitement de la stéatohépatite ne doit pas être trop rapide et ne pas excéder 1,6 kg par semaine. Dans le cas contraire la maladie risque de s’aggraver. Plus précisément c’est l’hépatopathie (maladie du foie) qui est susceptible de favoriser l’inflammation et la fibrose des cellules hépatiques.

Quand le patient est diabétique les équipes médicales spécialisées en diabétologie et en médecine interne préconisent l’utilisation de médicaments contenant des biguanides (antidiabétiques pour individu non insulinodépendants c’est-à-dire ne nécessitant pas d’insuline pour que leur diabète soit équilibré). Parmi ces biguanides il semble que la metformine soit la mieux adaptée. Elle réduit l’affection hépatique, le taux de transaminases et la stéatose. Pour certaines équipes spécialisées la metformine diminuerait également la NASH même quand il n’y a pas de diabète reconnu.

Les nutritionnistes conseillent les acides polyinsaturés. En effet ces molécules sont recommandées parce qu’elles permettent de diminuer la stéatose et d’améliorer la résistance à l’insuline.

Certains médicaments appartenant aux antidiabétiques (sous forme de comprimés) de la famille des thiazolidilediones n’ont pas fait totalement la preuve de leur efficacité au cours de cette affection.

D’autres médicaments susceptibles de protéger contre le stress oxydatif (antioxydant) tels que la vitamine, le sélénium, la lécithine, la bétaïne, l’acide ursodésoxycholique, la N. acétylcystéine, la silymarine ont également été proposées pour lutter contre cette affection. Enfin la pentoxifylline et  le lactobacillus  auraient également une action sur le NASH.

Évolution

Évolution

La stéatohépatite est susceptible de se compliquer de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. Ce terme recouvre 80 % des cancers. Un carcinome est une tumeur maligne (cancéreuse) qui se développe aux dépens des tissus de revêtement, comme la peau ou les muqueuses.

Les critères de gravité pour cette affection sont les suivants :

  • La répartition des graisses. Ainsi les patients présentant une concentration graisseuse plus importante au niveau de l’abdomen ont un risque de complications plus élevé que les patients ayant une quantité de graisses élevées au niveau des fesses. Donc, au final, ce n’est pas la quantité totale des graisses de l’organisme qui importe mais bien la répartition de celles-ci.
  • Élévation importante des triglycérides
  • Importance de l’obésité
  • Âge supérieur à 40 ou 50 ans
  • Élévation des transaminases (ALAT ASAT) et surtout le rapport ASAT/ALAT supérieur à une unité (sachant habituellement que l’ALAT est supérieur à l’ASAT).

Diagnostic différentiel

L’orientation diagnostique vers une stéatohépatite est possible devant un contexte clinique évocateur. C’est-à-dire qu’il est nécessaire d’avoir éliminé les autres maladies susceptibles d’entraîner une élévation des enzymes hépatiques telles que (liste non exhaustive) pour pouvoir faire le diagnostic de NASH :

  • Une intoxication alcoolique chronique
  • Une hépatite liée à une infection par un virus B (antigène HBs négatif)
  • Une hépatite liée à une infection par un virus C (anticorps anti VHC négatif)
  • Une hépatopathie (affection du foie) liée à la prise de médicaments
  • Une hyperferritinémie pour une autre maladie
  • Une hémochromatose de nature génétique

Références

Bibliographie

Encyclopédie médicochirurgicale. Lahmek P. & Nahon S. Stéatohépatites hépatiques non alcooliques.