Spondylodiscite tuberculeuse

Définition

Définition

La spondylodiscite tuberculeuse, actuellement en recrudescence, est une maladie infectieuse du tissu osseux correspondant à une tuberculose des disques intervertébraux (disques cartilagineux situés entre chaque vertèbre, facilitant et amortissant les mouvements de la colonne vertébrale), qui aboutit classiquement (quand il n'est pas traité) à une destruction de cet élément, et de la vertèbre sus-jacente (située au-dessus), et sous-jacente (située en dessous) : la spondylodiscite.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes d'une spondylociscite tuberculeuse sont :

  • Douleurs apparaissant à n'importe quel étage du rachis, et dont l'intensité va en augmentant. Cette douleur que l'on prend quelquefois pour un torticolis ou lumbago, est exagérée par les efforts ou par une toux.
  • Quelquefois le patient présente des douleurs qui irradient dans la jambe (à type de sciatique).
  • On constate le plus souvent une asthénie (fatigue importante) associée ou pas à un amaigrissement, et à une perte d'appétit.
  • Présence d'une hyperthermie (fièvre) légère comme celle que l'on rencontre dans une tuberculose.

 

Physiopathologie

La spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott) commence dans le corps vertébral adjacent à l'espace discal. L'aspect typique est celui de deux vertèbres détruites, et l'espace discal entre elles est rétréci par caséification. Ce terme utilisé par Vetter en 1803, désigne la destruction progressive qui frappe les tissus infectés par le bacille de Koch, à l'origine de la tuberculose. Le processus de transformation des tissus ainsi infectés, de coloration grise tirant sur le jaune, et d'aspect plus ou moins compact ainsi que granuleux, se met en place à ce moment-là. Ce processus pathologique, est différent de celui d'une métastase cancéreuse, qui est un cancer secondaire, se faisant à partir d'un cancer primaire sur un autre organe. C'est le cas entre autres, du cancer de la prostate qui est susceptible de métastaser sur le tissu osseux, et plus particulièrement les côtes. Le mal de Pott se différencie du cancer métastatique, par le fait qu'il existe une atteinte des vertèbres en rétrécissement de l'espace contenant le disque. La déformation du rachis se développe progressivement, et le plus souvent n'est pas perceptible à la radiographie dans la première phase de la maladie.

Épidémiologie

La spondylodiscite tuberculeuse, touche essentiellement les Africains immigrés, et débute à n'importe quel niveau du rachis (colonne vertébrale). L'infection débute par le disque, puis s'étend à la vertèbre elle-même. Quand il survient dans les pays occidentaux, le mal de Pott touche essentiellement les personnes âgées, et celles présentant un déficit immunitaire, ou encore les sujets ayant des antécédents tuberculeux.

La tuberculose jusque-là latente (endormie) depuis longtemps, peut se réveiller au niveau d'un ganglion lymphatique situé au niveau du médiastin (zone comprise entre les deux poumons et contenant le coeur) essentiellement. Il peut alors se produire une propagation de l'infection par le bacille de Koch, à travers le sang (propagation hématogène), à l'origine du mal de Pott ou d'une autre infection tuberculeuse.

Examen médical

Examen physique

  • A l'examen du patient on constate la présence d'une gibbosité (bosse) localisée.
  • Apparition d'abcès du squelette situés de chaque côté des vertèbres (abcès ossifluents) susceptibles de se développer assez loin de son point d'origine, ils sont mis en évidence par l'I.R.M.

Examen complémentaire

  • La radiographie classique, montre l'atteinte des disques intervertébraux (éclatement) ainsi que des vertèbres. Ces radiographies doivent être répétées quand les douleurs dorsales situées au niveau de la colonne vertébrale persistent ou empirent.
  • La réaction cutanée à la tuberculine est positive.
  • L'I.R.M. montre la destruction des corps des vertèbres, du disque situé entre deux vertèbres, ainsi que des vertèbres adjacentes. Quelquefois on constate également la présence d'un abcès qui s'étend vers le bas, en coulant d'une vertèbre à l'autre.
  • La biopsie de la colonne vertébrale correspondant au prélèvement d'un fragment de tissu atteint, donne le diagnostic avec certitude. Elle peut également porter sur du tissu osseux, et sur une membrane synoviale, qui est la structure à l'origine de la fabrication du liquide synovial, liquide permettant le glissement des surfaces articulaires entre elles à l'intérieur même de l'articulation. A partir du prélèvement on procède à la mise en culture, puis à l'identification des germes qui peuvent être non seulement le bacille de Koch, mais aussi d'autres microbes : M. tuberculosis, Staphylococcus, Francisella tularensis, Brucella, Salmonella. 

Traitement

Traitement

Le traitement d'une spondylodiscite tuberculeuse, est fonction du degré de destruction des tissus vertébraux et paravertébraux (situés autour de la vertèbre), ainsi que la compression de la moelle épinière :

  • Le traitement est également fonction de la présence ou pas d'un oedème au niveau de la colonne vertébrale.
  • Utilisation d'antibiotiques prescrits spécifiquement (traitement antituberculeux), rapidement et permettant la guérison.
  • Certaines équipes médicales préconisent l'immobilisation du rachis (colonne vertébrale) à l'aide d'un corset. Il est parfois nécessaire d'imposer un repos strict au lit pendant plusieurs mois.
  • Une intervention chirurgicale est quelquefois nécessaire, elle permet de cureter (grattage, nettoyage) les abcès, ou de retirer la compression de la moelle épinière, et au besoin de fixer un segment fragilisé par l'infection quand le traitement médical n'a pas donné les résultats escomptés. Cette situation est particulièrement envisagée quand l’oedème ne se réduit pas, ou quand la douleur persiste. L’application de la colonne vertébrale en avant, ou en arrière, est obtenue à l'aide d'une greffe osseuse.

Évolution

Évolution

En l'absence de traitement, l'évolution aboutit à des complications graves :

  • Ecrasement des vertèbres.
  • Effondrement de la colonne vertébrale secondairement à une fragilisation du tissu osseux constituant cette vertèbre. Cet affaissement est à l'origine de la déformation (gibbosité) qui est permanente et définitive.
  • L’oedème situé de chaque côté des vertèbres (paravertébral), est quelquefois dû à la présence d'un abcès qui, quand il est négligé, peut être à l'origine de complications au niveau du muscle psoas et de la face antérieure (avant) de la cuisse.
  • On constate dans certains cas, des complications de type neurologiques avec diffusion possible de l'infection par le bacille de Koch. Celles-ci sont secondaires à la compression de la moelle épinière due elle-même à la déformation de la colonne vertébrale. Il s'agit essentiellement d'une paralysie de type paraplégique, c'est-à-dire paralysie des membres inférieurs, et des douleurs très violentes.
  • Sans traitement l'infection cesse en plusieurs années (3 à 5 ans).

Termes et Articles associés

Adresses utiles

Le mal de Pott en pratique quotidienne :
http://www.vulgaris-medical.com/forum/viewtopic.php?pid=32651#p32651