Définition
Définition
Le rétrécissement aortique calcifié (RAC), est une dégénérescence de la valve sous la forme d’une accumulation de dépôts calcaires de façon progressive réalisant un véritable obstacle au passage du flux sanguin.
Généralités
Cette perte d'élasticité d'origine inconnue des valves survient, au cours du vieillissement. Les calcifications débutent sur la face des valvules regardant l'aorte, laissant libres les bords des valves.
Symptômes
Symptômes
Les symptômes d'un rétrécissement aortique calcifié sont :
- Dyspnée (essoufflement).
- Cyanose (coloration bleue violette de la peau et des muqueuses, c'est-à-dire de la couche de cellules recouvrant les organes creux comme la bouche entre autres).
- Lipothymie (perte de connaissance parfois).
- Crises d'angor (angine de poitrine).
- Insuffisance cardiaque (insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque en tant que telle).
Physiopathologie
Le rétrécissement aortique calcifié, est une dégénérescence de la valve aortique dont les valvules sont fusionnées par leurs commissures (coins). Ceci s'accompagne de calcifications de l'anneau sur lequel les valvules sont fixées, d'une perte d'élasticité, associée à une calcification des parois de l'aorte. Ces altérations sont à l'origine du rétrécissement de cette artère.
Du fait du passage difficile du sang par cet orifice, le patient décrit différents symptômes. Avec l'augmentation de la longévité, le rétrécissement aortique du grand âge est de plus en plus fréquent. La fréquence du durcissement de l'aorte (aorte calcifiée) dans la population générale atteint environ 3 %, et la moitié des patients ne présentent aucun symptôme (ils sont asymptomatiques).
Etant donné les progrès de la chirurgie cardiaque, et ceux de la réanimation survenant après les interventions chirurgicales, les limites d'âge sont constamment repoussées, et la prise en charge du rétrécissement aortique chez les personnes âgées, devient maintenant envisageable (voir traitement).
Examen médical
Examen physique
L'examen par le cardiologue révèle :
- Un souffle systolique (bruit du passage du sang à l'intérieur de l'orifice aortique calcifié, au moment de la contraction cardiaque qui expulse le sang). Pour le spécialiste ce souffle est situé au foyer aortique, et irradie les deux carotides.
- Le deuxième bruit du cœur qui se localise habituellement au foyer aortique (zone d'insertion de l'aorte) est aboli en raison de la calcification importante des valvules. Cela indiquerait le caractère serré de la sténose.
Examen complémentaire
- Les examens complémentaires, et plus particulièrement l'électrocardiogramme, montrent une augmentation de volume du ventricule gauche (hypertrophie ventriculaire gauche), qui n'est pas spécifique du rétrécissement de l'aorte. Quelquefois on constate la présence d'une fibrillation auriculaire (battement des oreillettes cardiaques inefficace et très rapide).
- L'échographie cardiaque confirme le diagnostic, et permet surtout de se faire une idée du rétrécissement de l'aorte (sténose). D'autre part cet examen quantifie les capacités que présente le ventricule cardiaque gauche à se contracter. Enfin l'échographie permet de vérifier l'existence d'une atteinte supplémentaire des valves.
- Le spécialiste, grâce au doppler, va pouvoir connaître le degré de fermeture de la valve aortique. En effet, lorsque la surface des valves est inférieure ou égale à 0,75 cm², ou inférieure ou égale à 0,5 cm² de surface corporelle, le gradient moyen de pression entre le ventricule gauche et l'aorte est supérieure à 50 mm de mercure. Ce gradient, peut-être plus faible en présence d'une sténose sévère, associée à un mauvais fonctionnement du ventricule gauche à l'origine d'une chute de la quantité de sang pompé à chaque battement cardiaque.
Traitement
Traitement
Les traitements d'un rétrécissement aortique calcifié sont :
L'espérance de vie d'un patient atteint d'un rétrécissement aortique, est de cinq ans après l'apparition des premiers symptômes qui sont généralement :
- L'essoufflement.
- La douleur cardiaque à type d'angine de poitrine.
L'espérance de vie est inférieure à deux ans en cas de signes d'insuffisance cardiaque gauche (insuffisance de fonctionnement de la partie gauche du cœur).
Le traitement chirurgical consiste à poser une prothèse de remplacement des valves calcifiées. Le choix se porte généralement sur une bioprothèse ce qui permet de ne pas utiliser de traitement anticoagulant de longue durée. Il s'agit de prothèse ne présentant pas d'armature, appelée stentlles. Une bioprothèse ou hétérogreffe valvulaire, est un petit appareil destiné à être fixé dans le coeur de façon à remplacer les valvules détériorées d'un orifice. Les bioprothèses peuvent également être utilisées dans les orifices auriculo-ventriculaires, c'est-à-dire situés entre une oreillette et un ventricule. Elles sont posées après résection (retrait) des valvules détériorées. Ces bioprothèses sont constituées de valve aortique de porc (valves de Hancock, de Carpentier-Edwards et de Liotta). Il peut s'agir également de valve faite de péricarde (membrane de protection et de recouvrement du cœur) d'origine bovine (valves d'Ionescu-Shiley). Dans ce cas, elles sont traitées chimiquement de façon à assurer une résistance et une souplesse, afin de ne pas constituer de corps étrangers et d'entraîner une réaction antigène-anticorps avec le risque de rejet que cela constitue. Les bioprothèses sont fixées sur un anneau métallique recouvert de tissu plastique. Si, ces prothèses posent moins de problèmes de coagulation, par contre elles se détériorent après quelques années. Certains chirurgiens préfèrent utiliser des bioprothèses d'origine humaine (homogreffe valvulaire). Quand il existe une atteinte des artères coronaires en plus, il est habituel de réaliser au cours de la même intervention un pontage (adjonction d'un fragment de deux veines permettant un meilleur passage du sang dans les coronaires calcifiées également).
Une autre technique appelée dilatation aortique percutanée constitue une alternative à la chirurgie chez les personnes très âgées. Malheureusement les résultats sont décevants. En effet le bénéfice de ces dilatations est transitoire, et on assiste progressivement à une re-sténose (refermeture de l'orifice aortique). Cette technique s'adresse essentiellement aux patients présentant des risques opératoires très élevés.