Prématuré

Définition

Définition

Enfant né avant le terme de la grossesse, c’est-à-dire à partir du sixième mois de gestation. (enfant dont la naissance est survenue entre la 22e et la 37e semaines d’aménorrhée – absence de règles – d’après l’OMS).

Généralités

Le poids des prématurés est généralement inférieur à 2200 grammes. La mortalité en France se situe aux environs de 5 %. La législation française exige depuis 1993 de déclarer tout enfant vivant et viable à partir de 22 semaines d’aménorrhée ou pesant moins de 500 grammes.
Le nouveau-né prématuré présente une taille et un poids inférieurs à la normale, mais il est généralement bien proportionné.

Classification

On distingue actuellement deux groupes de prématurés :

  • Ceux né à plus de 32 semaines d’aménorrhée, que l’on qualifie de prématurés moyens et dont le pronostic vital est généralement bon.
  • Ceux nés à moins de 32 semaines d’aménorrhée, appelés également grands prématurés, et pour lesquels la mortalité est relativement élevée. Le taux de grands prématurés a augmenté en France ces dernières années : ceci est dû aux progrès de l’obstétrique et de la néonatologie, et à la pratique de l’interruption précoce des grossesses afin de sauver les fœtus.

Symptômes

Symptômes

Le prématuré présente les caractéristiques suivantes :

  • Peau très fine, rouge et recouverte d’un duvet appelé le lanugo
  • Le cartilage des oreilles est mou
  • Les membres sont fragiles et paraissent grêles
  • L’abdomen saille en avant
  • La respiration est rapide ainsi que le pouls
  • La cage thoracique est étroite
  • La peau présente une coloration violet-bleu, due à la cyanose (diminution de l’apport en oxygène au niveau de ces tissus)
  • Hypoglycémie (quantité de sucre dans le sang plus basse que la normale)
  • Hypocalcémie (taux de calcium inférieur à la normale)
  • Il présente un ictère (jaunisse)
  • Ses défenses immunitaires sont abaissées à cause de l’immaturité de son système immunitaire
  • Ses muqueuses (couche de cellules recouvrant les organes creux en contact avec l’air) sont fragiles
  • Il présente des difficultés digestives et a du mal à absorber la nourriture
  • Il avale et suce moins bien qu’un bébé né à terme
  • Ses poumons ne sont pas complètement opérationnels. En effet, il existe un risque de maladie des membranes hyalines, affection qui se caractérise par une difficulté des poumons à se déplisser lors de l’inspiration (quand l’air entre dans les poumons)
  • Son cœur et ses vaisseaux ne sont pas totalement fonctionnels. Ils sont également fragiles, ce qui augmente le risque d’hémorragie au niveau des méninges et du cerveau, qui présente quelques difficultés à fonctionner normalement.

Examen médical

Examen complémentaire

Grâce à l’électroencéphalogramme, il est possible de déterminer avec précision, à une semaine près, l’âge gestationnel (nombre de semaine de grossesse) d’un nouveau-né.
L’interprétation de cet examen reste néanmoins du domaine des spécialistes en néonatologie et en neurophysiologie pédiatrique. Cet examen autorise également le suivi de la maturation du cerveau du prématuré après sa naissance.

Cause

Cause

  • Accouchement prématuré pouvant être dû soit à une décision médicale, soit à un incident de la grossesse
  • Malformations de l’utérus
  • Infections (urinaires, grippe, listériose, du col de l’utérus et du vagin, etc…)
  • Grossesses multiples
  • Conditions socio-économiques défavorables
  • Travail et trajet pénibles pour la maman
  • Rupture prématurée des membranes (poche des eaux contenant le liquide amniotique)
  • Pré-éclampsie (association d’une hypertension artérielle, d’une prise de poids excessive et de la présence de protéines dans les urines)
  • Retard de croissance intra-utérin
  • Anomalies du placenta
  • Hématome rétroplacentaire (décollement du placenta)
  • Pathologie maternelle (cancer, traumatisme, maladie cardiaque ou respiratoire, etc…)
  • Incompatibilité Rhésus entre la mère et le père

Traitement

Traitement

Soins
La prise en charge des complications susceptibles de survenir à la naissance commence par une surveillance obstétricale adaptée et, au besoin, un traitement.
Si l’on suspecte un accouchement très prématuré, il est nécessaire de transférer la maman avant l’accouchement (transfert in utero) vers un centre de type 3 possédant de structure de soins néonatals intensifs associée à une structure obstétricale.
L’administration de corticoïdes permet une accélération de la maturation des poumons du fœtus et permet ainsi aux systèmes cardiaque et pulmonaire de s’adapter à la naissance.
En cas de doute sur une éventuelle suspicion infectieuse de la mère, il est envisagé de la mettre sous antibiotiques.
Préparation de la salle où l’accouchement à l’aide de matériel de réanimation respiratoire avec possibilité d’aspirations pour désobstruer les voies aériennes, utilisation d’oxygène par le biais d’un masque adapté à l’enfant (masque néonatal), matériel pour intuber.
L’incubateur doit être prêt : il permettra un réchauffement de l’enfant immédiatement.
La présence d’un pédiatre est exigée, il pourra effectuer les gestes utiles (réanimation et mise sous antibiotiques).

La prise en charge du prématuré doit se faire selon "le degré de prématurité".
1) Les soins au prématuré moyen, qui n’est pas en danger, seront faits dans un service de pédiatrie néonatale après la 34e ou 35e semaine aménorrhée. Dans ce cas, le bébé est maintenu en incubateur, dans une asepsie (absence de microbes) totale. Une alimentation est rapidement commencée : elle se fera par gavage de l’estomac soit de façon discontinue toutes les trois heures, soit de façon continue si l’enfant présente un très petit poids ou s’il est hypoglycémique (son taux de sucre dans le sang est bas). Il est mis en place une supplémentation vitaminique en acide folique. La contre-indication à l’alimentation est un très petit poids ou un âge inférieur à 33 semaines d’aménorrhée ou si le bébé a été réanimé à la naissance, ou s’il présente des anomalies pulmonaires. En cas de suspicion d’infection, on lui donnera des antibiotiques. En présence d’apnée, on administre du citrate de caféine. En dehors de ce qui précède, l’enfant est mis sous surveillance, plus particulièrement les paramètres suivants :

  • respiration
  • tension artérielle
  • température
  • transit digestif (par surveillance des selles entre autres)
  • glycémie (taux de sucre dans le sang)
  • calcémie (taux de calcium dans le sang)
  • quantité de globules rouges et de globules blancs (les anémies étant fréquentes)
  • dosage de la bilirubine (pigment contenu dans la bile, susceptible de se déposer dans les tissus pour donner une jaunisse) nécessitant parfois la mise sous photothérapie (utilisation de lumière).

Psychologiquement, les parents ont l’impression de ne pas participer aux soins donnés par l’équipe thérapeutique, et se sentent en quelque sorte spoliés. Il est donc indispensable de préserver les relations parents-enfant.

2) Les grands prématurés sont adressées en unité de soins intensifs spécialisés, car la réanimation est particulièrement lourde et s’accompagne parfois de complications. Dans ces services spécialisés, la surveillance se fait par l’intermédiaire d’examens paracliniques comportant un électroencéphalogramme et une échographie du crâne, centrée sur les fontanelles (transfontanellaire).

Évolution

Évolution

Pronostic
Il est dépendant de la cause de prématurité, et surtout de l’âge gestationnel à la naissance. C’est ainsi que, au-dessus de 32 semaines d’aménorrhée, la mortalité est faible (inférieure à 5 %) et les séquelles sont rares. Quand elle survient, elle est due aux infections et à la souffrance du fœtus.

Au-dessous de 32 semaines d’aménorrhée, la mortalité dépasse 10 %, et 50 % avant 27 semaines d’aménorrhée. Les séquelles neurologiques sont une infirmité motrice, des troubles visuels et auditifs, un déficit intellectuel (aux environs de 20 % avant 30 semaines aménorrhée).

En dessous de 25 semaines d’aménorrhée, la survie reste exceptionnelle.

A la sortie, il est nécessaire de surveiller l’enfant en ce qui concerne les risques respiratoires se caractérisant par une augmentation de fréquence des bronchites et des infections otorhinolaryngologiques.
Il faut surveiller notamment sa croissance et son développement psychomoteur. Il faut préparer son intégration dans la famille.

Complications

Risques inhérents à la prématurité

Certains risques et certaines pathologies sont plus importants que pour un bébé né à terme :

  • Les infections au niveau des poumons, des méninges, des articulations
  • Les risques de fausse route alimentaire
  • Les risques de reflux gastro-oesophagien (retour des aliments contenus dans l’estomac vers l’œsophage et la bouche)
  • Il existe un risque de déshydratation (perte de liquide)
  • En ce qui concerne le cœur, la persistance du canal artériel (faisant communiquer l’artère pulmonaire et l’aorte, comme avant la naissance), peut entraîner un risque de mauvais fonctionnement cardiaque à type de décompensation.
  • Il existe un risque d’hémorragie se situant à l’intérieur des ventricules cérébraux (cavités situées dans le cerveau et contenant le liquide céphalorachidien) pouvant s’accompagner d’une hydrocéphalie (augmentation du volume de liquide céphalorachidien).
  • Le risque d’apnée (arrêt de la respiration) est aggravé par le stress mais également par la baisse de la température, par le risque d’infection et par la baisse de la quantité d’oxygène absorbée par le bébé.

Les complications les plus fréquentes et les plus redoutées touchent essentiellement l’appareil neurologique, il s’agit de :

  • 5 à 10 % de risque de survenue de leucomalacie périventriculaire se caractérisant par des destructions de la substance blanche située autour des ventricules cérébraux (cavités contenant le liquide céphalorachidien à l’intérieur du cerveau). Il y a, dans ce cas, des séquelles neurologiques.
  • Hémorragies intraventriculaires (10 à 20 %). Dans ce cas, le pronostic varie en fonction de l’hémorragie, si elle est accompagnée ou pas d’une hydrocéphalie (augmentation de volume du crâne due à une quantité anormale de liquide céphalorachidien). Quand l’hémorragie intraventriculaire est isolée et qu’il n’existe pas d’autres lésions, le pronostic est bon.