Définition
Définition
L’ostéoporose survenant après la ménopause est le résultat d’une carence en oestrogènes.
Symptômes
Symptômes
L’ostéoporose postménopausique fait partie des ostéoporoses primitives qui sont les plus fréquentes. Elle est souvent responsable de :
- Fracture tassement des vertèbres
- Fracture du poignet
- Fracture du col du fémur
En dehors de l’ostéoporose postménopausique les autres variétés d’ostéoporose primitive (fréquentes) sont :
- L’ostéoporose sénile au cours de laquelle le remodelage du tissu osseux entraîne une perte progressive de la masse de ce tissu osseux durant toute la vie.
- L’ostéoporose d’origine génétique pour laquelle des mutations (bouleversements de certains gènes) ont ont été mis en évidence.
- L’ostéoporose idiopathique de l’homme jeune qui est une maladie très rare touchant essentiellement les individus de 30 à 40 ans et dont l’évolution est péjorative.
Physiopathologie
À âge égal, on constate que les patientes qui ont présenté une ménopause précoce ont une densité osseuse (solidité du tissu osseux) liée à une accumulation de minéraux abaissée par rapport aux femmes qui ont été ménopausées plus tardivement.
L’examen du tissu osseux chez une femme en postménopause montre la perte de l’os que les spécialistes appellent trabéculaire qui est beaucoup plus importante que celle de l’os cortical c’est-à-dire de l’os en périphérie. L’os trabéculaire est en quelque sorte l’os situé plus près du centre.
Le tissu osseux normal est constitué de support de protéines (plus précisément de collagènes) qui se minéraliseé c’est-à-dire se durcit sous l’effet des dépôts successifs des minéraux, en particulier le calcium, le phosphore et la silice.
Chez la femme en postménopause non seulement la calcification ne se fait pas convenablement mais la trame osseuse constituée de collagène (il s’agit en quelque sorte l’armature de l’os) est défaillante ce qui favorise la survenue de fractures par insuffisance osseuse.
L’insuffisance osseuse touche plus particulièrement la colonne vertébrale, les côtes, les cols du fémur, la ceinture pelvienne (pubis) et le squelette des jambes.
Épidémiologie
L’ostéoporose postménopausique survient essentiellement chez la femme de 55 à 65 ans. Cette affection touche six femmes pour un homme.
Plus rarement elle concerne l’homme après l’andropause. L’andropause est l’ensemble des manifestations organiques (et psychiques) qui apparaissent entre l’âge de 50 et de 70 ans. Elle se manifeste essentiellement par une diminution des activités génitales.
L’ostéoporose postménopausique peut également survenir après une castration. La castration correspond à l’ablation des glandes génitales, essentiellement des testicules. Elle porte également le nom d’émasculation chez l’homme et d’ovariectomie chez la femme.
Examen médical
Labo
Le taux de calcium dans le sang (calcémie), le taux de phosphore dans le sang (phosphorémie) ainsi que celui des phosphatases alcalines est normale.
On distingue, en fonction de l’acidité du milieu de la réaction, les phosphatases alcalines, qui agissent en milieu moins acide (elles sont essentiellement présentes dans le foie et le tissu osseux), et les phosphatases acides prostatiques (PAP), qui agissent en milieu acide.
Les phosphatases alcalines, dont le taux est de :
- 1,5 à 4 unités pour 100 millilitres (Bodansky)
- 4 à 20 unités pour 100 ml (King Armstrong)
- 60 à 170 (UI) unités internationales par litre
…sont normalement présentes dans le sang, et sont en partie éliminées par la bile. La présence de cette enzyme est indispensable à la minéralisation de l’os. Dans les cellules osseuses ayant pour but la fabrication du tissu osseux (ostéoblastes) ainsi que celles du cartilage (chondroblastes), il existe des vésicules de calcification contenant de la phosphatase alcaline.
Chez quelques patients seulement on constate un excès de sécrétion du calcium à l’intérieur des urines (hypercalciurie) toujours modéré.
Le taux sanguin de parathormone est bas au cours de l’ostéoporose postménopausique.
Traitement
Traitement
La stratégie thérapeutique au cours de la posteménopause est la suivante.
1) En cas de fracture le traitement fait appel à un médicament : le biphosphonate. Pour certaines équipes spécialisées en rhumatologie et en endocrinologie ainsi qu’en médecine gérontologique il est nécessaire d’adjoindre au biphosphonate, de la calcitonine.
Les biphosphonates appelés également bisphosphonates ou diphosphonates sont des médicaments faisant partie des antiostéoclastiques c’est-à-dire des inhibiteurs de la résorption du tissu osseux. Pour les spécialistes les diphosphonates sont des analogues structuraux du pyrophosphate qui inhibent la résorption osseuse mais qui n’inhibent pas la minéralisation osseuse. Ce type de molécule (médicament) pénètre à l’intérieur des ostéoclastes qui sont les cellules qui détruisent la trame osseuse) et induisent leur mort (précisément l’apoptose) diminuant du même coup la résorption osseuse et la calcémie (taux de calcium dans le sang).
L’indication des diphosphonates est avant tout l’ostéoporose survenant après la ménopause et s’accompagnant de tassement vertébral.
L’hypercalcémie c’est-à-dire l’élévation du taux de calcium dans le sang surtout quand elle a une cause maligne est une autre indication des diphosphonates.
La maladie osseuse de Paget (lors des poussées) est également une indication des diphosphonates.
Les contre-indications majeures des diphosphonates sont (liste non exhaustive) :
- La fragilisation du tissu osseux à type de fracture ou de fissures
- L’orthopédie récente c’est-à-dire datant de moins de trois mois
- La présence de zones d’ostéolyse (destruction du tissu osseux)
- L’insuffisance rénale
- La grossesse et l’allaitement
Les diphosphonates présentent quelques effets indésirables (liste non exhaustive) :
- Troubles digestifs (nausées et diarrhées)
- Exacerbation (exagération) de douleurs osseuses en cas de prises trop élevées
- Risque de fracture spontanée due à la déminéralisation
Ce médicament ne doit pas être pris concomitamment avec les antiacides qui en diminuent la résorption (absorption par les intestins)
Le régime alimentaire doit comporter, d’autre part, suffisamment de calcium et de vitamine D.
Enfin, toujours lorsque une fracture est déjà survenue, il est nécessaire de prévenir la survenue d’autres chutes. Ceci est obtenu par des conseils de bon sens tel que (liste non exhaustive) :
- Mise en place d’un éclairage suffisant dans les couloirs et les escaliers entre autres
- Pose d’une rampe
- Retrait des tapis favorisant les chutes
- Activité physique suffisante avec par exemple un travail musculaire au lit quand il existe une immobilisation prolongée
- Hydratation suffisante avec des eaux minérales contenant du calcium
- Alimentation carnée de façon à favoriser l’apport protéique (collagène de la trame osseuse). Une corpulence trop mince n’est pas souhaitable. En effet l’index de masse corporelle doit être supérieur à 18,5.
2) Quand la patiente ne présente aucun antécédent de fracture il est tout d’abord nécessaire d’analyser les facteurs de risque et de connaître la densité du tissu osseux composant le squelette. Chez une patiente qui présente une ostéoporose particulièrement importante (à l’ostéodensitométrie) il est nécessaire d’envisager une prise en charge de la même manière que s’il y avait eu une ou plusieurs fractures.
3) Chez les patientes ayant, d’autre part, une ostéopénie il est le plus souvent conseillé un biphosphonate de façon à prévenir l’ostéoporose.
Certaines équipes médicales proposent également le raloxifène.
Le raloxifène est un modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux oestrogènes. La propriété principale du raloxifène est de prévenir la perte osseuse et les fractures vertébrales à une phase précoce de la ménopause. Ce médicament qui fait partie des modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM) possède d’autres capacités (réduction de l’incidence des cancers du sein sans théoriquement, sans augmenter le risque de cancer de l’endomètre a contrario des estrogènes et réduction du cholestérol). Néanmoins le raloxifène accroît le risque de troubles de la circulation veineuse et la survenue d’embolie (caillot sanguin) veineuse. Ce médicament est contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer et quand celles-ci présentent entre autres, des antécédents thrombo-emboliques.
L’ostéopénie se définit comme une densité osseuse située entre 1 et 2,5 déviations standards au-dessous de la norme.
La supplémentation (apport supplémentaire) en vitamine D doit se faire à raison de 400 unités internationales par jour.
L’utilisation éventuelle d’un corset orthopédique, de façon à maintenir en particulier la colonne vertébrale, n’est pas toujours indiquée. En effet, étant donné l’intérêt majeur de la mobilisation musculaire pour diminuer la résorption osseuse, le corset n’est pas toujours souhaitable. Néanmoins en cas de douleurs intolérables il est quelquefois incontournable.