Plasmocytome

Synonyme : myélome, plasmocytome, Mac Intyre (maladie de), Rustitzky (maladie de), Bozzolo (maladie de).

Multiplication anormale, dont on ne connaît pas l'origine, des plasmocytes (variété de globules blancs) dans la moelle osseuse.

Cette maladie, qui touche environ 7 individus sur 10 000 par an, débute le plus souvent après 50 ans et est 2 fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Les plasmocytes sont des globules blancs spécialisés dans la fabrication d'anticorps : leur prolifération entraîne donc une surproduction d'anticorps (ou immunoglobulines), dont chaque type correspond à un myélome particulier.
Les plasmocytes produisent également des substances susceptibles de détruire le tissu osseux, qui entraînent des symptômes permettant de faire le diagnostic du myélome multiple.

Symptômes
Douleurs osseuses récidivantes, localisées le plus souvent au cou, au rachis (colonne vertébrale), au sternum (os à l'avant du thorax servant de liaisons aux côtes), au crâne, aux clavicules, aux extrémités.
Anémie
Faiblesse
Amaigrissement
Infections à répétition (essentiellement pulmonaires)
Tumeur de la bouche ou du pharynx
Fractures spontanées sans traumatisme (écrasement d'une vertèbre ou d'une côte par destruction du tissu osseux)

Le labo
L'électrophorèse, qui consiste à séparer les protéines du sang en fonction de leur charge électrique, permet de mettre en évidence l'augmentation d'un type particulier d'anticorps
Elévation très importante de la vitesse sédimentation (parfois supérieure à 100 mm à la première heure)
La ponction de moelle osseuse permet de mettre en évidence les plasmocytes
La radiographie des os montre des zones de forme sphérique où le tissu osseux est plus rare (appelées des géodes).
Anémie
Hyper-viscosité du sang (sang trop épais)
Hypercalcémie (augmentation du taux de calcium dans le sang)
Hyperuricémie (augmentation du taux d'acide urique dans le sang)
Protéinurie (présence de protéines dans les urines) d'un type particulier, appelée protéinurie de Bence-Johns, présente dans la moitié des cas des myélomes multiples (mais également dans la maladie de Waldenström).

Le diagnostic est porté grâce à la ponction de moelle osseuse, indispensable à son établissement.
La radiographie et l'analyse de sang ne sont pas toujours suffisants, car l'augmentation du taux d'anticorps chez les personnes âgées n'est pas forcément relié au myélome multiple.

Evolution
En l'absence de traitement, le myélome multiple est susceptible d'évoluer vers :
Augmentation des fractures spontanées (sans qu'il y ait eu de traumatisme)
Aggravation de l'hypercalcémie (dans certains cas)
Insuffisance rénale (insuffisance de fonctionnement des reins) due à un dépôt d'anticorps dans les organes de filtration
Insuffisance de fonctionnement de la moelle osseuse due à l'excès de plasmocytes dans la moëlle osseuse et entraînant :
une anémie importante (production insuffisante de globules rouges)
des infections récidivantes
une thrombopénie (baisse du nombre des plaquettes), provoquant des problèmes de coagulation sanguine accompagnés d'hémorragies
Paralysies
Problèmes cérébraux dus à la viscosité trop élevée du sang

Traitement
Réhydratation (apport important d'eau)
Activité modérée
Plasmaphérèse : on retire du plasma du malade les immunoglobulines en trop grande quantité (le plasma est la partie liquide du sang)
Chimiothérapie (utilisation de médicaments anticancéreux) unique ou multiple (polychimiothérapie) :
melphalan
cyclophosphamide
vincristine
doxorubicine (adriamycine)
corticoïdes (cortisone)
Greffe de moelle osseuse
Radiothérapie (utilisée pour calmer les douleurs osseuses)
Chirurgie :
décompression de la moelle par laminectomie (ablation chirurgicale d'une partie de la vertèbre appelée lame vertébrale)
ablation des formes localisées

Surveillance pendant le traitement et après son arrêt
Quantité d'anticorps dans le sang et les urines
Fonction rénale
Taux de calcium
Surveillance radiographique

A part dans les formes localisées sensibles à un traitement curatif, le myélome multiple n'est pas de bon pronostic. Son évolution se fait sur une période allant de 3 à 5 ans.

Diagnostic différentiel : le myélome multiple ne doit pas être confondu avec
La maladie osseuse de Paget
La maladie de Waldenström (augmentation des immunoglobulines M dans le sang)
Métastases cancéreuses
Un lymphome malin

Mise à jour décembre 2001

Le myélome multiple fait partie des désordres plasmocytaires (touchant les plasmocytes qui sont une variété de globules blancs. Cette maladie se caractérise par une multiplication à partir de la même cellule appartenant à une lignée de lymphocytes plus précisément des lymphocytes B. Les plasmocytoses participent à la défense contre les infections par la production d'anticorps spécifiques.

Les causes du myélome multiple ne sont pas connues avec précision.
On a accusé des expositions nucléaires au cours de la deuxième guerre mondiale après une période sans irradiation de vingt ans.

Une autre éventualité à la survenue de myélome est celle du contact des cellules à des antigènes (corps étrangers) ou bien à un dysfonctionnement (mauvais fonctionnement) des cellules.

Il semble également exister une prédisposition génétique au myélome chez l'homme, mais il n'existe aucune certitude à ce sujet.

Les myélomes se rencontrent particulièrement chez les agriculteurs, les ouvriers manipulant le cuir, les bûcherons et les personnes en contact avec des produits pétroliers.

Mécanisme de survenue de survenue (physiopathologie)
Il semble probable que le clone (à partir duquel va se multiplier les cellules cancéreuses) échappe à un mécanisme de contrôle normal avant que les cellules de ce clone deviennent plasmocyte (phase préplasmocytaire). À cet instant l'exposition répétitive à des antigènes ou à leurs excitations (stimulus) provoquées par ces antigènes entraînent une malformation de ces cellules qui au lieu de se différencier vers un plasmocyte normal se transforment en de multiples plasmocytes qui ne peuvent plus se réguler lors de leur multiplication.
Une autre substance, l'interleukine 6 semble également jouer un rôle dans la prolifération les cellules myélomateuses (à l'origine du myélome). En effet ces cellules myélomateuses quant elles sont exposées à l'interleukine 6 (en tout cas en laboratoire) se multiplient entre grande quantité (prolifération). La différence entre un plasmocyte bénin et un plasmocyte malin est particulièrement difficile à faire généralement dans l'ensemble des cas.
Les lésions touchant le tissu osseux dans la maladie de kahler sont secondaires à la prolifération des cellules tumorales et à la mise en branle (induction) des cellules ostéoclastiques (cellules destructrices de l'os). Ces ostéoclastes répondent aux facteurs qui activent les ostéoclastes dont le nom est OAF. Ces substances produites sont par les cellules myélomateuses dont l'activité fait appel à différentes cytokines (interleukine 1, lympho toxine, facteur nécrosant les tumeurs : TNF). Les interleukines sont des substances fabriquées par l'organisme, ayant des propriétés antivirales et anticancéreuses susceptibles de s'adapter au fonctionnement immunitaire (système permettant à une personne de se défendre). Elles sont classées suivant les activités biologiques qu'elles exercent. Ainsi, les cytokines qui font démarrer la réaction inflammatoire sont les interleukines 1, 6 et 8, celles appelées facteur nécrosant les tumeurs vont réguler l'inflammation, le sommeil, la fièvre, l'hématopoïèse (formation des cellules du sang).

La production des facteurs précédemment cités (cytokines) s'arrête une fois que le patient absorbe des corticoïdes (cortisone) ou des interférons gamma. Les lésions osseuses contrairement aux métastases osseuses où elles sont soit lytiques soit condensantes (soit l'os se détruit soit il se reconstruit anormalement) sont lytiques et sont rarement associées à une reconstruction par les ostéoblastes (cellules du tissu osseux permettant la reconstruction de l'os). En comparaison également avec les métastases osseuses, la scintigraphie osseuse est moins utile.
Cette destruction osseuse (ostéolyse) est à l'origine d'une hypercalcémie (augmentation du taux de calcium dans le sang) entraînant des complications chroniques (s'étalant dans le temps) aiguës (de survenue relativement rapide) et graves.
Les patients présentant cette pathologie ont tendance à faire des infections à répétition. Ceci s'explique par le fait qu'au cours la maladie de kahler il existe une hypogammaglobulinémie (baisse global du taux des anticorps) diffuse en dehors des composants M (autre éléments participant aux défenses immunitaires). La baisse du nombre des anticorps s'explique d'une part par la diminution de leur fabrication ou production et d'autre part par l'augmentation de leur destruction. En réponse au myélome, certains patients fabriquent des cellules (cellules régulatrices circulantes) qui bloquent la fabrication normale des anticorps. Ainsi pour les myélomes à immunoglobulines G. des anticorps de type IgG normaux sont détruits plus rapidement parce que le taux de destruction des anticorps IgG est directement en relation avec la concentration sérique (dans le sang) de ces anticorps. Les malades sont particulièrement sensibles à un certaine variété de bactéries qui possède leur surface des antigènes (substance étrangère) constitués de plusieurs sucres (polysaccharide).

Pour expliquer la diminution des défenses immunitaires de ces patients, il est nécessaire de signaler que la quantité de lysozymes (enzymes permettant de détruire les corps étrangers) contenues dans les granulocytes (variété de globules blancs participant à la digestion des substance étrangère pénétrant dans l'organisme) est bas. La migration (déplacement sur les lieux de l'infection) des leucocytes (globules blancs participant de façon générale aux défenses immunitaires) est quant à elle également inférieure à celle des autres individus. Cela semble s'expliquer par le fait que la tumeur sécrète des substances qui viennent freiner cette migration.

Symptômes
La douleur, en complément de ce qui a été dit ci-dessus est particulièrement importante nos pas la nuit comme pour les métastases osseuses (en particulier après un cancer de la prostate, du sein etc.) mais quand le patient bouge. Cette douleur touche plus particulièrement le dos et les côtes. Quand elle devient persistante chez un patient cela traduit le plus souvent une fracture pathologique (anormale). Le tassement vertébral est quelquefois à l'origine de douleurs dues à la compression ou une irritation d'une racine nerveuse (nerfs sortant de la moelle épinière entre deux vertèbres). Les perturbations neurologiques peuvent également être à l'origine d'anomalies intestinales ou de la vessie.

Les perturbations neurologiques qui surviennent quelquefois peuvent s'expliquer par la pénétration dans les nerfs périphériques (nerfs en périphérie de l'organisme au contraire de ceux du système nerveux central) par une variété de protéines : l'amylose. C'est pour cette raison que chez certains patients en assiste à la survenue de canal carpien ou d'autres neuropathies (atteintes nerveuses) pouvant être à l'origine de perturbations de la sensibilité et de la motricité.

La susceptibilité aux infections par des bactéries, concernent essentiellement les poumons, les reins. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont le streptocoque pneumoniae, le staphylocoque aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli et d'autres germes dont la coloration pour les mettre en évidence est Gram-. Ceux-ci sont à l'origine de pneumopathie (maladie pulmonaire), de pyélonéphrite (infection rénale), infection de l'appareil urinaire dans son ensemble. À tel point que 25 % des patients présentent des infections à répétition qui permettent quelquefois de poser le diagnostic de myélome multiple. Pour l'ensemble des patients présentant la maladie de kahler, 75 % d'entre eux environ auront une infection grave au cours de leur maladie.

L'insuffisance rénale survient chez environ 25 % des patients atteints de myélome. D'autre part environ 50 % d'entre eux présentent une anomalie rénale en dehors de l'insuffisance rénale. Pour expliquer cette insuffisance rénale il faut garder en mémoire l'excès de destruction osseuse à l'origine d'une hypercalcémie (élévation du taux de calcium dans le sang) qui est le facteur le plus important. D'autre part il existe également au niveau rénal un dépôt d'amylose (variété de protéine) et une hyperuricémie (élévation du taux d'acide urique dans le sang). À cela vient s'ajouter l'augmentation du taux des infections et la récurrence de celle-ci diminuant d'autant les possibilités de filtration secondaires à la pénétration des germes et de leur toxine à l'intérieur des tissus composant le rein proprement dit. Une des complications les plus fréquentes de cette insuffisance rénale est le syndrome de Fanconi de l'adulte correspondant pour les spécialistes à une acidose tubulaire proximale de type 2. Ceci a pour conséquence une augmentation de la déperdition des sucres, des acides aminés (éléments constituant les protéines) et une impossibilité pour le rein de rendre les urines acides et de les concentrer. Signalons qu'il n'existe pas d'hypertension artérielle associée et que l'on trouve une variété particulière de protéines dans les urines : les chaînes légères.

L'hypercalcémie peut également être à l'origine d'une certaine léthargie, une dépression, une faiblesse de façon générale boire une confusion.

Le dosage de récepteurs d'interleukine 6 solubles de la protéine C. réactive permet de refléter le niveau physiologique du patient en interleukine 6.

L'anémie se rencontre chez environ 80 % des patients. Et est expliquée par le fait que la tumeur envahit la moelle osseuse où se fabrique les globules rouges eux aussi par inhibition de l'hématopoïèse (fabrication des globules rouges) par des facteurs produits par la tumeur (voir ci-dessus). Chez certains patients on assiste également à un éclatement des globules rouges (hémolyse) ce qui bien entendu favorise l'anémie. Enfin toujours dans ce cadre hématologique, certains patients présentent un déficit en acide folique et en vitamine B12.

Les troubles de la coagulation sanguine peuvent secondairement être à l'origine d'un phénomène de Raynaud (perturbation de la circulation sanguine dans les mains et les doit). Cette hyperviscosité (augmentation de viscosité du sang) est quelquefois à l'origine de maux de tête, de fatigue, de troubles visuels et quelquefois même d'une perturbation de la circulation sanguine au niveau de la rétine (couche de cellules recouvrant le fond de l'œil).

Diagnostic
La présence du composant M dans le sang ou dans les urines avec l'augmentation des plasmocytes dans la moelle osseuse > 10 % ainsi que la mise en évidence des lésions osseuses de type lytique (s'accompagnant d'une destruction du tissu osseux) permet de poser le diagnostic. Le composant M apparaît à l'électrophorèse des protéines (protéine du sang soumis à un champ électrique en laboratoire permettant de les faire déplacer différemment les unes des autres). Une des régions de cette électrophorèse appelée régions des gammaglobulines (anticorps) se caractérise par la survenue par rapport à un sang normal d'un pique étroit dans une région que l'on appelle le composant M (M pour monoclonale). Ceci est mis en évidence par l'immunoélectrophorèse qui affirme la quantité et la qualité de ce composant M. Par la suite une fois que la confirmation est fait, le dosage de ce composant permet de suivre l'évolution du patient. Chez un patient la quantité de composant M dans le sang est en relation directe avec la masse de la tumeur. Ceci fait du composant M un excellent marqueur tumoral. Il ne peut néanmoins être utilisé pour dépister cette maladie des sujets qui ne présentent aucun symptôme.
Pour les spécialistes : Le composant M peut également être présent dans certaines maladies telles que la leucémie lymphoïde chronique, les lymphomes d'origine lymphocytaire B ouT, dans certaines proliférations non lymphoïdes comme la leucémie myéloïde chronique, les cancers du sein, des cancers du côlon, dans certaines pathologies non malignes comme la cirrhose, la sarcoïdose, certaines parasitoses, la maladie de Gaucher, le pyoderma gangrenosum, certaines maladies auto-immunes, la polyarthrite rhumatoïde, la myasthénie et la maladie des agglutinines froides. Le composant M sérique (se trouvant dans la partie liquidienne du sang) est une IgG dans 53 % des cas environ, une IgA dans 25 % des camps environ et de IgD dans 1 % des cas. l'isotype de chaînes légères peuvent avoir un impact sur la survie. C'est ainsi que les malades qui sécrètent des chaînes légères lambda ont une survie globale significativement plus courte que les malades qui sécrètent des chaînes légères kappa. D'autre part la moitié des patients qui présent une paraprotéine IgM développe une hyperviscosité alors que seuls 2 à 4 % des patients avec des composants IgA ou IgG développe ce tableau. Parmi les myélomes à IgG c'est la sous classe IgG 3 qui est responsable de la formation d'un égard en relation directe avec la concentration et la température aboutissant pas une hyperviscosité et à une agglutination a froid à des concentrations basses de sérum.
Le dosage de la Béta2-microglobuline micro globuline dans le sang est le facteur le plus puissant pour prédire la survie. C'est ainsi que les malades dont le taux de béta 2-microglobuline sérique est inférieur à 0,004 g par litre ont une médiane survie de quarante-trois mois alors que ceux qui ont un taux > 0,004 g par litre ont une médiane de survie inférieure.
Enfin un taux élevé de lactase déshydrogénase et de thymidine kinase est également de mauvais pronostic.

Diagnostic différentiel (cette maladie de ne pas être confondu avec) :
Hyperglobulinémie monoclonale bénigne ou encore hyperglobulinémie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). Les MGUS sont beaucoup plus courante que le myélome, survenant chez 1 % de la population après 50 ans et chez 10 % après 75 ans.

La palpation permet chez certains patients de sentir les lésions osseuses au niveau du crâne, sur les clavicules et le sternum. La rate et le foie ne sont pas augmentés de volume (hépatosplénomégalie) les ganglions non plus.

Aucun commentaire pour "Plasmocytome"

Commentez l'article "Plasmocytome"