Péricardite constrictive

Définition

Définition

Une péricardite constrictive est une forme de péricardite chronique (s'étalant dans le temps) et se caractérisant par un épaississement du péricarde appelé pachypéricardite. On ne connaît pas avec précision son origine, mais le plus souvent il s'agit d'une infection tuberculeuse qui est confirmée par la biopsie (prélèvement). Celle-ci est devenue rare dans les pays industrialisés. 

Classification

On distingue plusieurs variétés de péricardites (liste non exhaustive) avec des symptômes communs :

  • La douleur thoracique est un symptôme important, mais inconstant, qui est généralement présente au cours des péricardites d'origine infectieuse, et dans celles liées à un processus auto-immun (pathologie au cours de laquelle le patient fabrique des anticorps contre ses propres tissus).
  • En ce qui concerne les péricardites dont l'évolution se fait lentement (c'est le cas des péricardites tuberculeuses, celles secondaires à un traitement par radiothérapie : péricardites radiques) la douleur est souvent absente. Typiquement, la douleur de la péricardite est située (en arrière du sternum) rétrosternale, et précordiale gauche (près de l'emplacement du coeur à gauche). Cette douleur est généralement aggravée par l'inspiration (l'air entrant dans les poumons), la toux, et les changements de position. Quelquefois la douleur peut être continue, donnant une impression de constriction (serrement) irradiant à un ou aux deux bras. Elles sont quelquefois accompagnées d'une hyperthermie (fièvre). Cette pathologie est parfois confondue avec un problème abdominal aigu. 
  • La différence entre un infarctus du myocarde, et une péricardite aiguë est parfois très difficile à faire cliniquement. Ce n'est que l'élévation de certaines enzymes (protéines dont le taux augmente en cas de lésions tissulaires) : les transaminases et de la créatine kinase qui permet de faire le diagnostic différentiel (vers la différence entre les deux diagnostics). Néanmoins, l'élévation des enzymes est quelquefois observée également au cours d'une péricardite, ceci s'expliquant certainement par une atteinte simultanée de l'épicarde (membrane recouvrant le cœur et du péricarde).
  • L'auscultation des bruits du coeur montre un frottement péricardique qui est le signe physique le plus important. Ce bruit est entendu le plus souvent à l'expiration (quand le patient vide ses poumons) chez un sujet en position assise. Quelquefois, aucun bruit n'est audible le jour même et réapparaît le lendemain.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes d'une péricardite constrictive sont :

  • Une dyspnée (difficulté à respirer).
  • Une asthénie (fatigue très importante).
  • Une anorexie (manque d'appétit).
  • Une dyspepsie (digestion lente et parfois douloureuse).
  • Une cyanose (coloration en bleu des tissus secondaire à une insuffisance d'oxygénation de l'organisme par diminution de transport de celui-ci dans le sang par le coeur)
  • Une distension des jugulaires (veines situées de chaque côté du cou).
  •  Plus tardivement, un oedème des jambes (liquide non résorbé par les veines dû à insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque dans son mouvement d'aspiration du sang périphérique).
  • Un pouls rapide et irrégulier.
  • Une tension artérielle basse, avec une différence faible entre la tension systolique (chiffre maximal) et la tension diastolique (chiffre minimal).

 

Physiopathologie

La péricardite constrictive se caractérise par la présence d'un un sac fibreux, véritable carapace engainant le coeur, pouvant atteindre 1 cm d'épaisseur, comportant quelquefois des calcifications (dépôts de carbonate de calcium surtout dans les formes tuberculeuses). Ce sac diminue progressivement de volume (rétraction) finissant par jouer un rôle d'étau qui ne peut plus avoir de contraction normale (on parle d'adiastolie, c'est-à-dire d'absence de remplissage des ventricules). Ceci entraîne consécutivement un engorgement du foie par le sang (pseudo- cirrhose péricardique), des reins, et de la rate, l'ensemble s'accompagnant d'une stase importante(diminution de la circulation sanguine veineuse).

Son évolution se fait vers une insuffisance cardiaque (insuffisance de la pompe cardiaque elle-même) s'accompagnant d'une hypertension veineuse (élévation de la pression à l'intérieur des veines), et tout spécialement de la veine cave inférieure dont le sang ne se déverse plus normalement dans le coeur. La péricardite constrictive s'accompagne également d'une ascite (épanchement liquidien au niveau du péritoine de l'abdomen), d'une hépatomégalie (augmentation de volume du foie).

 

 

Examen médical

Examen complémentaire

Les examens complémentaires comportent :

  • La radiographie (montrant quelquefois des calcifications et une silhouette cardiaque relativement petite) du thorax, un électrocardiogramme typique (montrant un bas voltage : tracé peu élevé), l'échocardiogramme confirme le diagnostic, le cathétérisme cardiaque (mis en place dune sonde à l'intérieur des cavités cardiaques permet de mesurer la pression à l'intérieur de celles-ci.
  • L'électrocardiogramme au cours de la péricardite aiguë sans épanchement important montre des anomalies secondaires à l'inflammation localisée en dessous de l'épicarde (couche la plus superficielle du cœur). Pour les spécialistes le tracé le plus typique est un décalage diffus du segment ST au niveau de deux ou trois dérivations standards, et de V2 associé à un sous-décalage en miroir isolé en arrière et parfois V1.
  • L'échocardiographie permet de faire le diagnostic avec certitude. Il est sans danger pour le patient et peut se faire au chevet de celui-ci. 

Cause

Cause

Les causes actuelles d'une péricardite constrictive sont :

  • Le cancer du poumon.
  • Le cancer du sein.
  • Le lymphome malin.
  • Un traumatisme direct du coeur.
  • Une radiothérapie.

Chez l'enfant, la péricardite constrictive se développe quelquefois après une péricardite purulente (s'accompagnant de pus) due à hemophilus influenzae.

  • Infectieuse (voies aériennes supérieures, méningocoque, tuberculose). Les virus les plus fréquemment rencontrés sont le virus de Coxsackie A et B, le virus E.C.H.O. En ce qui concerne la péricardite infectieuse, le bacille de la tuberculose est mis en évidence dans le liquide de ponction (de prélèvement) dans 30 à 50 % des cas. Le diagnostic est confirmé par la biopsie du péricarde, ou du foie. Son pronostic est réservé, et son évolution se fait vers la péricardite constrictive dans quelques cas. Les autres maladies infectieuses sont :
  • Rhumatisme articulaire aigu.
  • Connectivite (maladie du tissu conjonctif : tissu de remplissage et de glissement) due à une maladie auto-immune dans laquelle le patient fabrique des anticorps contre ses propres tissus.
  • Cancer

Traitement

Traitement

Les traitements d'une péricardite constrictive sont :

  • Elle nécessite une péricardiotomie (ou péricardotomie), c'est-à-dire une incision faite au péricarde dans le but d'évacuer la collection de liquide entre ses feuillets. La résection chirurgicale du péricarde doit se faire avant que le myocarde (muscle cardiaque proprement dit) ne soit trop atrophié.
  • On parle alors de décortication correspondant à un véritable pelage du péricarde, il s'agit d'une variante de la péricardectomie. La décortication permet de libérer le coeur de la gaine qui l'emprisonnait. Les résultats sont généralement bons, et aboutissent à la guérison.
  • Le traitement de la tuberculose (l'antibiothérapie spécifique a nettement diminué la fréquence des péricardites chroniques constrictives) fait partie des thérapeutiques. 
  • Traitement par radiothérapie (utilisation des rayons pour traiter une lésion). La maladie péricardique à cholestérol provoque des épanchements péricardiques abondants, avec une forte concentration en cholestérol pouvant induire une réaction inflammatoire, et une péricardite constrictive.
  • Une insuffisance rénale chronique peut entraîner une péricardite urémique, principalement chez les patients bénéficiant d'une hémodialyse.

 

Évolution

Évolution

L'évolution d'une péricardite constrictive est relativement bonne si le diagnostic est précoce. En l'absence de traitement, une évolution fatale peut survenir et être due à une baisse progressive des capacités de la pompe cardiaque en tant que telle, à l'origine d'une baisse du débit sanguin, et consécutivement d'une diminution de l'apport en oxygène aux tissus.