Laryngectomie

Définition

Une laryngectomie est un acte chirurgical qui consiste à enlever totalement, ou partiellement, le larynx d'un patient généralement atteint d'un cancer. Il n'est pas rare que l'opération nécessite également l'ablation du pharynx.

Généralités

Le larynx est l'organe de la phonation (c'est-à-dire la production des sons par les organes vocaux), il est situé dans le cou entre le pharynx et la trachée (partie supérieure des voies aériennes), qui est un conduit constitué d'une série de cartilages superposés permettant d'amener l'air oxygéné de l'extérieur vers les poumons, et de rejeter le gaz par les poumons vers l'extérieur.

Anatomie

Le larynx sorte de cylindre creux, est composé de onze cartilages dont le plus volumineux est le cartilage thyroïde. Ces cartilages sont actionnés par l'intermédiaire de cinq muscles.

Deux d'entre eux constituent les deux cordes vocales inférieures permettant la phonation.
Les cordes vocales supérieures quant à elles, appelées également fausses cordes ou cordes vocales supérieures, sont beaucoup moins saillantes.

Le cartilage thyroïde est constitué de deux lames symétriques. Celles-ci s'unissent en avant, et forment un angle saillant qui est visible sous la peau, à la face antérieure du cou : la pomme d'Adam.

Un autre cartilage, l'épiglotte ou cartilage épilottique, est une lamelle de cartilage élastique presque verticale, située au-dessus du précédent cartilage.

Le cartilage cricoïde se présente sous la forme d'une bague à chaton. Deux autres cartilages de petit volume, les aryténoïdes, sont posés sur le cartilage précédent, et possèdent une certaine mobilité. Il en existe un à droite, et un à gauche. Ils se présentent sous la forme de petit triangle. En arrière, les cartilages aryténoïdes servent de point d'attache postérieure aux cordes vocales. Celles-ci s'insèrent en avant dans l'angle du volumineux cartilage thyroïde. Le cartilage cricoïde, en faisant basculer cette sorte de bouclier, entraîne les pyramides aryténoïdiennes. De cette façon les points d'attache des cordes vocales s'éloignent, et du même coup se tendent. Les muscles tenseurs sont les muscles cricothyroïdiens.

L'hypopharynx (carrefour des voies aériennes et digestives), est la partie inférieure du pharynx. Il est situé au-dessous de l'oropharynx, et se poursuit en bas par l'oesophage cervical (du cou).

Symptômes

Physiologie

L'innervation se fait par l'intermédiaire du nerf pneumogastrique. Les muscles du larynx sont mobilisés grâce aux influx nerveux transportés par le nerf laryngé inférieur (nerfs récurrents).

La sensibilité de cet organe est obtenue par l'intermédiaire du nerf laryngé supérieur.

Le larynx comprend trois parties appelées étages :

L'étage supérieur (sus- glottique) situé à la hauteur de l'épiglotte.
L'étage moyen (au niveau de la glotte) constituant la cavité située entre les cordes vocales elles-même.
L'étage inférieur localisé à la partie sous-glottique.

Examen médical

Technique

La laryngectomie est indiquée surtout dans le cancer du larynx ou de l'hypopharynx, c'est-à-dire la partie inférieure du pharynx située en arrière du larynx.
La laryngotomie totale, se pratique en présence d'un cancer à un stade avancé.
Cette intervention qui s'adresse essentiellement aux individus présentant un état général satisfaisant, est indiquée pour les tumeurs du larynx dont l'extension ne dépasse pas un étage à l'intérieur du larynx. Elle nécessite une anesthésie générale et l'incision qui est effectuée par le chirurgien occupe une grande partie de la face antérieure (avant) du cou.
La laryngectomie partielle, peut être verticale (ablation de la partie droite ou gauche larynx), ou horizontale (ablation d'un étage laryngé). La chirurgie horizontale du larynx donne de bons résultats, c'est la raison pour laquelle elle est le plus souvent utilisée. Avec ce type de laryngectomie (horizontale), et sus-glottique, le chirurgien enlève le vestibule du larynx, puis referme l'incision en ayant pris soin d'aboucher la trachée à un petit orifice dans la peau, à la base du cou. De cette façon, la respiration se fait à partir de cet instant, définitivement par l'intermédiaire de cet orifice : la trachéotomie. Celle-ci laisse une dépression à la face avant du cou marquée par l'absence de la pomme d'Adam.
Lors des laryngectomies horizontales de l'étage glottique, on peut également pratiquer une cordectomie (ablation de la corde vocale) élargie à la commissure antérieure, ou au cartilage thyroïde. Ceci se pratique pour les cancers plus étendus des cordes vocales.
Les laryngectomies presque entières, et s'accompagnant d'une reconstruction du larynx, s'adressent essentiellement au cancer de l'étage glottique qui sont plus étendus.

Évolution

Généralement, pour l'ensemble des individus laryngectomisés (ayant subi une laryngectomie), la trachéotomie postopératoire de quelques jours, ou de quelques semaines, est nécessaire. L'alimentation par sonde gastrique également, et ceci en raison des troubles et des difficultés que présente le patient à avaler. La durée de cette trachéotomie et la durée de l'utilisation de la sonde d'alimentation, vont dépendre de l'importance et du type de laryngectomie.

En ce qui concerne la laryngectomie totale, grâce à une rééducation par un orthophoniste qui apprend aux patients à effectuer des éructations (des rots), le patient parvient progressivement à dire quelques mots. Néanmoins il ne retrouve pas entièrement sa capacité antérieure. En effet, la voix semble provenir de l'oesophage (arrivée successive de rot).

Certaines équipes médicales utilisent des canules parlantes susceptibles d'aider le patient à émettre des sons plus ou moins intelligibles au début. Il s'agit d'une prothèse interne, mise en place lors de l'intervention chirurgicale, ou après. Ce type de prothèse permet de contrôler le débit (quantité) d'air qui provient des poumons, et consécutivement d'obtenir une voix ayant une sonorité plus proche de la normale, que celle arrivant de l'oesophage.

L'alimentation du sujet est possible par la bouche. Les fausses routes alimentaires disparaissent au bout de 1 à 2 mois.

Complications

La laryngectomie nécessite un soutien psychothérapeutique important.

Le suivi médical spécialisé en otorhinolaryngologie entre autres, est également nécessaire.

D'autre part, l'entourage et plus particulièrement la famille d'un individu laryngectomié a besoin également de consulter en psychothérapie, de façon à pouvoir supporter la perte de la voix d'un proche.

Le pronostic de la laryngectomie est en relation directe avec celui de la maladie causale, et varie d'un patient à l'autre.

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre ce terme avec celui de laryngotomie correspondant à l'incision (ouverture) du larynx sur une hauteur plus ou moins importante, et ceci sur la ligne médiane (au milieu).