Intestin grêle

Définition

Définition

L'intestin grêle est la partie de l'appareil digestif humain situé entre l'estomac et le côlon. C'est une sorte de tube torsadé situé dans la cavité abdominale au centre de l’abdomen, où se fait l'essentiel de la digestion.

Généralités

L’intestin grêle est le segment du tube digestif allant du pylore au gros intestin. Il comprend trois parties :

  • Le duodénum qui est fixe.
  • Le jéjunum,
  • L’iléon (en anglais ileum) sont mobiles.

Le gros intestin ou côlon est prolongé par le rectum, et l'anus.

Anatomie

L'intestin grêle, est constitué d'un tube allant du pylore (partie inférieure de l'estomac) situé juste au-dessus du nombril, jusqu'à la valve iléo-caecale qui se situe dans la région iliaque droite (à droite du nombril, légèrement plus bas) où il rejoint le gros intestin. L'intestin grêle est constitué de trois segments qui ne possèdent pas tous, la même structure au niveau de leur muqueuse :

  • Le duodénum (dont le nom provient d'un terme signifiant « d'une longueur de 12 doigts ») mesure 25 cm à peu près, et se caractérise par la présence d'un petit bulbe, appelé ampoule hépato-pancréatique ou ampoule de Water qui s'ouvre à l'intérieur de la lumière duodénale (l'intérieur du duodénum) par l'intermédiaire de la papille duodénale majeure (appelée également grande caroncule). L'écoulement de la bile et du suc provenant du tissu pancréatique s'effectue par l'intermédiaire de cette grande caroncule (en anglais wattle), le débit du liquide étant réglé par un muscle de forme circulaire qui est le muscle sphincter de l'ampoule hépato-pancréatique, appelé également sphincter d'Oddi.
  • Le jéjunum (qui signifie "à jeun") mesure environ 2,5 mètres de long, ses limites sont en amont le duodénum, et en aval l'iléum.
  • L'iléum (du grec eilein : enrouler) présente une longueur de 3,5 mètres à peu près. Il débouche dans le gros intestin par l'intermédiaire de la valve iléo-caecale.

Le jéjunum et l'iléum, sont comparables en ce qui concerne leur anatomie, à des chapelets de saucisses suspendus à la paroi de l'abdomen postérieur par une membrane, le mésentère qui a une forme d'éventail. A sa partie distale (la fin) l'intestin grêle est entouré par le gros intestin. Son innervation provient des nerfs vagues, et des nerfs sympathiques issus des nerfs splanchniques.

La vascularisation de l'intestin grêle, se fait par l'intermédiaire de l'artère mésentérique supérieure. Les veines et les artères ont un trajet parallèle. La veine mésentérique supérieure, qui est l'aboutissement des veines de l'intestin grêle contient un sang riche en nutriments provenant de la muqueuse de l'intestin grêle. Cette veine se jette dans la veine porte hépatique, qui elle-même apporte le sang au foie.

Symptômes

Physiologie

Le rôle de l'intestin grêle est d'absorber les nutriments. Ceci est facilité par sa grande surface d'absorption liée à sa longueur importante. Les parois de l'intestin grêle sont plicaturées et recouvertes de plis circulaires, de vilosités intestinales, et de microvillosités. L'ensemble de la superficie permettant l'absorption des micronutriments est évalué à 200 m² en moyenne.

Les plis circulaires que l'on observe à l'intérieur de l'intestin grêle (appelés également valvule connivente), sont constitués de replis profonds et permanents de la muqueuse (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes creux). Ils ont une hauteur d'environ 1 cm, et obligent le chyme (aliments mélangés au suc gastrique provenant de l'estomac) à tourner sur lui-même ce qui a pour résultat de le mélanger de façon continue, avec le suc provenant de l'intestin. Les plis circulaires ont également pour rôle de ralentir le chyme de façon à faciliter et terminer l'absorption totale des nutriments par la muqueuse intestinale.

La muqueuse, en dehors des plis circulaires présente également des vilosités intestinales plus petites que les précédentes, lui donnant un aspect de duvet comparable à une serviette-éponge. Au centre de chaque villosité, on constate la présence de capillaires sanguins (minuscules vaisseaux contenant du sang), et de capillaires lymphatiques (petits vaisseaux contenant de la lymphe) que l'on appelle les vaisseaux chylifères. Ces villosités n'ont pas la même superficie à l'intérieur du duodénum, où elles sont relativement grandes et en forme de feuilles, qu'à l'intérieur de la fin de l'intestin grêle où elles sont plus étroites et plus courtes. Chaque villosité se comporte comme un petit malaxeur, grâce aux contractions et à l'allongement survenant alternativement. Il s'agit de pulsations permettant d'augmenter le contact entre la surface de la villosité et le chyme contenant les nutriments à l'intérieur de la lumière de l'intestin, augmentant les capacités d'absorption, mais aussi la circulation lymphatique à l'intérieur des vaisseaux chylifères. Le chyme après avoir été ralenti par les plis circulaires, libère les micronutriments qui à leur tour vont pénétrer dans les vaisseaux sanguins et les vaisseaux chylifères.

Les microvillosités sont de minuscules structures en forme de saillie, constituées par la membrane plasmique (membrane cytoplasmique) de toutes les cellules permettant l'absorption des micronutriments. L'ensemble des membranes plasmiques confèrent à la surface de la muqueuse de l'intestin grêle, une apparence comparable à du duvet. Ces microvillosités portent le nom de bordure en brosse. Leur rôle est non seulement d'augmenter la surface d'absorption, mais également de porter des enzymes participant à la dernière étape de la digestion des sucres et des protéines, à l'intérieur de la lumière intestinale avant le passage dans la circulation sanguine et lymphatique.

A la surface de la muqueuse de l'intestin grêle, on constate la présence de glandes appelées glandes de Lieberkühn. Ces glandes sécrètent du suc intestinal, constitué par un mélange d'eau et de mucus (sorte de glaire) servant à transporter les micronutriments de l'intérieur du chyme afin de faciliter leur absorption. Au fond des glandes, on observe la présence des cellules de Paneth (en anglais Paneth cells) qui libèrent des lysozymes, c'est-à-dire des enzymes destinées à lutter contre les bactéries, protégeant l'intestin grêle contre son agression.

Au niveau du duodénum, on constate la présence d'autres glandes : les glandes duodénales, appelées également glandes de Brunner, qui sont présentes uniquement dans la sous-muqueuse (entre la muqueuse et la deuxième couche de la paroi intestinale) du duodénum. Elles possèdent la capacité de produire une substance riche en bicarbonate, qui donne l'opportunité à l'organisme de combattre l'acidité car elle sécrète un mucus alcalin (contraire d'acide). Le rôle de ce mucus est de neutraliser le chyme qui lui est acide car il provient de l'estomac (où l'acide chlorhydrique est sécrété en quantité relativement importante). Si cette barrière n'est pas suffisamment efficace, la paroi intestinale se détruit progressivement provoquant l'apparition d'ulcères (pertes locales de substance) duodénaux.

Les glandes intestinales, qui sécrètent à peu près 1 à 2 litres de suc intestinal par jour, sont stimulées par l'étirement, ou l'irritation de la muqueuse de l'intestin grêle, par le passage du chyme acide dont la tonicité (concentration) ne correspond pas au mucus qui recouvre la paroi intestinale. Habituellement, ce suc intestinal est légèrement alcalin (pour les spécialistes : son pH est compris entre 7,4 et 7,8), et ne contient pas une grande quantité d'enzymes.

L'épithélium (la couche de cellules constituant les villosités) se renouvelle tous les 5 jours en moyenne (plus ou moins selon les individus). A l'instar de l'épithélium gastrique (recouvrant l'intérieur de l'estomac), ce renouvellement est important aussi bien sur le plan physiologique, que sur le plan pathologique. En effet, si l'on considère un patient atteint d'un cancer et qui nécessite une radiothérapie (utilisation des rayons X pour être traité), le renouvellement des cellules épithéliales de l'intestin est nécessaire, car ce traitement est particulièrement délétère pour ces cellules.

De l'intérieur de l'intestin vers l'extérieur, l'observation histologique (des cellules composant les différentes couches de la paroi de l'intestin grêle) montre après la muqueuse, la sous-muqueuse qui se caractérise par la présence de tissu conjonctif (tissu constitué de protéines servant de soutien et de comblement entre les organes) lâche. Ce tissu contient d'autre part, des follicules lymphatiques (petites structures proches du ganglion lymphatique) individuels, et des follicules lymphatiques agrégés, qui portent le nom de plaques de Peyer.

La couche intestinale la plus périphérique est l'adventice, recouverte elle-même du péritoine viscéral en forme de séreuse.

Physiopathologie

Le syndrome de l'anse borgne (en anglais blind-handle syndrome) appelé également syndrome de colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle, syndrome de l'anse stagnante, syndrome de pullulation bactérienne, blind loop syndrome, correspond à une pullulation, une multiplication, une reproduction exagérée des bactéries à l'intérieur de l'intestin grêle, ce qui entraîne une malabsorptionDe façon générale, en dehors de ce syndrome le syndrome de malabsorption est un ensemble de signes qui traduisent une dénutrition intense dont l'origine est digestive. Ce syndrome entraîne l'apparition de diarrhées abondantes avec stéatorrhée (présence de graisse dans les excréments), anémie, amaigrissement, apparition d'oedèmes, carences multiples sévères en protéines, en oligo-éléments, en minéraux, en vitamines. Le syndrome de malabsorption est le résultat d'une perturbation de l'absorption au niveau intestinal, qui a de nombreuses causes. En particulier la malabsorption peut survenir à la suite :

  • D'une intervention chirurgicale (résection étendue ou court-circuit de l'intestin grêle).
  • De fistules entre l'intestin et l'estomac.
  • De maladie de Whipple (en anglais Whipple's disease).
  • De stéatorrhée idiopathique (en anglais idiopathic steatorrhea).

La malabsorption peut également être consécutive à une insuffisance digestive, par manque d'enzyme survenant au cours :

  • De certaines pathologies gastriques (maladies de l'estomac).
  • Maladies du pancréas.
  • Maladies du foie.

Il existe une malabsorption spécifique qui porte le nom de malabsorption spécifique de la vitamine B12 avec protéinurie d'Imerslund-Najman-Gräsbeck (anémie ou maladie de Imerslund-Najman-Grlisbeck).

Pour comprendre le mécanisme du syndrome de l'anse borgne, il est nécessaire de savoir que la malabsorption des graisses que l'on appelle également stéatorrhée, est le résultat d'une modification des constituants entrant dans la bile, ce que les spécialistes en gastro-entérologie et chimie organique appellent la déconjugaison des acides biliaires, par intervention des enzymes provenant des bactéries. La vitamine B12 est utilisée par les bactéries contenues dans l'intestin grêle au cours de la croissance ce qui explique sa carence. La fermentation trop intense des hydrates de carbone (sucre) entraîne apparition de la diarrhées. Le syndrome de l'anse borgne peut être le résultat des maladies suivantes (liste non exhaustive) avec stase localisée :

  • La stase localisée comme c'est le cas au cours de l'anse exclue ou borgne.
  • La gastro-entérostomie.
  • La sténose chronique.
  • Les fistules s'accompagnant d'exclusion d'une partie de l'intestin et d'adhérences.
  • La maladie des diverticules du jéjunum.
  • La maladie de Crohn.

Le syndrome de l'anse borgne peut également survenir à la suite des maladies suivantes avec stase généralisée (liste non exhaustive) :

  • Ralentissement du transit.
  • Amylose.
  • Sclérodermie.
  • Ganglioplégie.
  • Polynévrite diabétique.

Les individus présentant le syndrome de l'anse borgne ont les symptômes suivants (liste non exhaustive) :

  • Diarrhées.
  • Stéatorrhée (résultat de la déconjugaison des acides biliaires).

Les analyses de sang mettent en évidence une anémie macrocytaire (augmentation du volume des globules rouges), résultat de la malabsorption de la vitamine B12. L'examen du patient montre quelquefois la présence d'oedèmes, résultant de la chute de la quantité des protéines dans le sang (hypoprotéinémie). Le diagnostic du syndrome de l'anse borgne passe par la mise en évidence des lésions du tube digestif susceptibles de favoriser la multiplication des bactéries qui composent la flore normale de l'intestin grêle. 

Le tubage jéjunal, et la numération des germes a été abandonnée. Ceci est remplacé par les tests respiratoires au dioxyde de carbone (CO2), qui permettent non seulement de poser le diagnostic, mais de savoir si le traitement est efficace. Le traitement médical comme le traitement chirurgical, consiste à freiner la stase et la prolifération des bactéries. Certains spécialistes en gastro-entérologie préconisent l'utilisation d'antibiotiques à large spectre (agissant sur de nombreux germes) tels que la tétracycline, l'ampicilline, la cotrimoxazole durant au minimum 15 jours. Chez certains patients, le traitement doit être réitéré. Quand le traitement n'est pas efficace, certains spécialistes préconisent la clindamycine ou la lincomycine. Il faut savoir que ces substances sont susceptibles d'entraîner la survenue de colites pseudomembraneuses.

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