Hypotension orthostatique chez la personne âgée

Définition

Définition

L’hypotension orthostatique se définit par la baisse de la pression artérielle systolique au-dessous de la normale, c’est-à-dire de 100 mm de mercure, quand un individu passe brutalement de la position allongée à la position debout.

Généralités

Quand un sujet âgé est en bonne santé, l’hypotension orthostatique est rare. Par contre, elle est fréquente chez les individus présentant une santé précaire.

L’intérêt de s’intéresser aux individus agés susceptibles de présenter une hypotension orthostatique est le suivant.  En cas de survenue d’hypotension orthostatique, une personne est susceptible de faire des chutes plus fréquemment. Il existe également un risque de syncope plus important que chez l’individu ayant une tension artérielle normale. Le nombre d’accidents vasculaires cérébraux semble plus élevé en cas d’hypotension orthostatique. Il en est de même pour la mortalité.

Symptômes

Physiopathologie

Les particularités physiologiques normales du sujet âgé susceptibles d’expliquer l’hypotension orthostatique sont les suivantes :

  • La baisse des capacités du rein à concentrer les urines
  • La diminution des sécrétions de certaines hormones telles que la rénine, l’aldostérone ou l’angiotensine. La rénine est une substance synthétisée par les reins et qui joue un rôle important dans le contrôle de la pression artérielle. La rénine possède des propriétés hypertensives (augmentant la tension artérielle) et celles de transformer une substance élaborée par le foie (l’angiotensinogène) en angiotensine qui est une substance qui déclenche à son tour la sécrétion d’aldostérone (hormone de la glande surrénale qui retient le sodium dans l’organisme en empêchant son élimination par les reins). La rénine est sécrétée essentiellement quand l’irrigation sanguine du rein diminue anormalement. L’aldostérone fait partie des hormones appelées minéralocorticostéroïdes. Elle est sécrétée dans le cortex (c’est-à-dire la partie périphérique) des glandes surrénales (glandes situées sur les reins) et permettent aux reins de réabsorber le sodium, et consécutivement d’éliminer le potassium. Ces deux métaux jouent un rôle de premier plan dans la régulation de la tension artérielle de l’organisme.
    Le rôle principal de l’aldostérone est son action sur le néphron (unité de fonctionnement du rein). Au niveau du néphron il existe une zone appelée tubule distal où l’aldostérone agit en faisant sortir le sodium de l’urine primitive (premières urines fabriquées par le néphron) vers le sang. À l’inverse, l’aldostérone permet le passage du potassium dans les urines. Le sodium retenu dans le sang va entraîner une rétention d’eau, ce qui a pour conséquence l’augmentation du volume sanguin, donc l’augmentation de la pression artérielle. L’angiotensine est le produit de la rénine sur l’angiotensinogène, protéine d’origine hépatique (alpha 2 globuline). Cette substance d’origine protéïnique est libérée à partir de l’angiotensinogène par action de la rénine. Ceci a pour conséquence essentiellement une vasoconstriction (diminution du calibre) des artérioles périphériques et donc une hypertension artérielle (élévation de la tension artérielle).
  • La perte d’élasticité des tissus composant le système cardiaque et vasculaire.
  • L’augmentation de la réponse à la noradrénaline. Son action s’exerce en se fixant sur 2 types de récepteurs : alpha et bêta adrénergiques, et s’effectue entre autres en entraînant la vasoconstriction artérielle c’est-à-dire la fermeture du calibre des artères et en augmentant la pression artérielle (action supérieure à celle de l’adrénaline).
  • Diminution de la vasodilatation, c’est-à-dire de la possibilité que possèdent les artères d’ouvrir leur calibre (pour les spécialistes, il s’agit d’un mécanisme de nature bêta adrénergique).

Les autres pathologies associées à l’hypotension orthostatique sont (liste non exhaustive) :

  • Un alitement prolongé
  • Une anémie
  • Une déshydratation 
  • Un diabète
  • Une neuropathie
  • Une dialyse rénale avec insuffisance rénale
  • Une perte de sodium (sel)
  • Une fatigue chronique
  • Un manque de sommeil
  • Une insuffisance de sécrétion d’hormones surrénaliennes
  • Une hypertension artérielle (élévation anormale de la tension artérielle)
  • Une insuffisance de la fonction cardiaque
  • Un accident cardio-vasculaire
  • Une amylose (rarement)
  • Un phéochromocytome (rarement)

Examen médical

Labo

Les examens de laboratoire suivant sont nécessaires :

  • Dosage de la vitamine B12.
  • Dosage du cortisol.
  • Dosage de la TSH.
  • Dosage des catécholamines à l’intérieur des urines.
  • Dosage de la noradrénaline dans le sang.
  • Examen sanguin habituel.
  • Dosage des électrolytes dans les urines.
  • Test au synacthène

Technique

La mesure de la tension artérielle se pratique de la manière suivante :

  •  Tout d’abord, le brassard est gonflé jusqu’à disparition du pouls, vérifié par l’absence de bruit du passage du sang dans l’artère humérale (une des artères du bras), lors de l’application du stéthoscope au-dessus du pli du coude.
  • On dégonfle ensuite le brassard lentement. Dès que l’on entend à nouveau le sang passer, ceci correspond à la pression systolique, c’est-à-dire le chiffre le plus fort.
  • On continue à dégonfler le brassard jusqu’au moment où l’on perçoit un deuxième bruit correspondant à la pression diastolique, c’est-à-dire au deuxième chiffre de la tension artérielle.

Examen complémentaire

L’I.R.M. cérébral et l’échographie sont les deux examens susceptibles d’apporter des renseignements supplémentaires en ce qui concerne l’origine de l’hypotension orthostatique.

Cause

Cause

Certains médicaments ont été incriminés dans la survenue de l’hypotension orthostatique (liste non exhaustive) :

  • Certains antidépresseurs (anciens)
  • Les médicaments pour lutter contre la maladie de Parkinson
  • Les neuroleptiques
  • Les diurétiques
  • Les médicaments vasoconstricteurs (ayant les capacités de diminuer le calibre des vaisseaux)
La dysautonomie correspond à un trouble du passage de l’excitation nerveuse au niveau du nerf vague (appelé également nerf pneumogastrique). Ce nerf permet la transmission des sensations et des ordres aboutissant aux muscles à l’origine des mouvements du pharynx, de l’estomac, du larynx, du cœur, du foie et des intestins. Ceci aboutit à l’amphotonie, qui est un excès de tonicité portant sur les deux systèmes : le nerf sympathiques et le nerf vague. L’hypoamphotonie correspond à une hypotonie (diminution du tonus normal) de ces deux systèmes. La sympathicotonie correspond à une tonicité accrue au niveau des organes innervés par le système sympathique. La vagotonie correspond à un excès de tonicité des organes innervés par le nerf vague ou pneumogastrique.

Traitement

Traitement

  • Promotion de l’activité physique et plus particulièrement les exercices dans l’eau.
  • Suppression de certains médicaments et plus précisément des antidépresseurs tricycliques, des neuroleptiques, des diurétiques.
  • Traitement d’une éventuelle anémie
  • Traitement d’une éventuelle chute du taux de potassium dans le sang
  • Surélévation de la tête du lit
  • Apport suffisant en sodium (3 g par jour)

La prescription de corticoïdes associés à du potassium fait partie d’un deuxième niveau de traitement quand les conseils précédemment cités sont insuffisants.

La prescription de midodrine arrive en troisième niveau d’intention. Elle se fait à raison de 2,5 à 5g le matin et le midi. Il existe néanmoins des effets secondaires tels que l’horripilation, l’hypertension et la rétention d’urine.

L’expansion sanguine, la somatostatine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont quelquefois utilisés quand les prescriptions précédentes sont insuffisantes.

Évolution

Diagnostic différentiel

Quelquefois, l’hypotension orthostatique, chez le sujet âgé, est confondue avec les affections suivantes (liste non exhaustive) :

  • Un angor (angine de poitrine).
  • Une dyspnée (difficulté respiratoire).
  • Des convulsions.
  • Des symptômes survenant après le repas (symptomatologie postprandiale).

Prévention

Il est conseillé aux patients d’adopter la position assise en cas de survenue de malaise.

Certains médicaments pour traiter l’hypertension artérielle, tels que les alpha bloquant, la méthyldopa ou la clonidine, doivent être évités. il semble préférable d’utiliser la place les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques.

Quant aux psychotropes (médicament agissant sur le système nerveux), l’Effexor semble mieux accepté que les tricycliques. Il en est de même pour la clozapine.

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