Hypoglycémie

Définition

Définition

L'hypoglycémie est la diminution de la quantité de glucose (sucre de façon générale) contenue dans le sang au-dessous de 0,5 grammes par litre (soit 2,8 millimolles par litre). 

Généralités

Le glucose est la principale substance énergétique susceptible de faire défaut au cerveau.

Une carence (absence) en glucose entraîne des perturbations et un fonctionnement anormal de cet organe, pouvant aller jusqu’à des lésions cellulaires et tissulaires, et même jusqu’à la mort quand la carence se prolonge dans le temps.

Comparativement aux autres tissus, le cerveau ne peut utiliser d’autres sources énergétiques comme les acides gras (constituants de base des corps gras : lipides).

Classification

 

 

Symptômes

Symptômes

Ils sont dus à deux mécanismes : le premier est une sécrétion excessive d’adrénaline, le deuxième est secondaire à un mauvais fonctionnement du système nerveux central.

La libération trop rapide d’adrénaline est à l’origine de :

  • Tachycardie (accélération du rythme cardiaque).
  • Tremblements.
  • Sueurs.
  • Faim.
  • Anxiété.

Les symptômes secondaires à une atteinte du système nerveux central sont :

  • Céphalées (maux de tête).
  • Difficultés de concentration.
  • Troubles mentaux graves : troubles du comportement, perte de conscience, convulsions.
  • Troubles visuels.
  • Vertige.
  • Incapacité à effectuer des mouvements fins.

Physiologie

L’utilisation du glucose par le cerveau et les autres tissus de l’organisme,  est dépendante des hormones qui sont habituellement extrêmement efficaces. Néanmoins, quelquefois, le système est dépassé, ce qui aboutit à l’hypoglycémie.

Grâce à l’insuline, la régularisation et le stockage du sucre dans l’organisme,  se font essentiellement dans les muscles et dans le foie.

Arrivé dans l’intestin par l’intermédiaire du tube digestif, le sucre passe dans la circulation sanguine puis dans le foie et enfin vers les sites d’utilisation et de stockage. Ce mécanisme se met en marche immédiatement après l’absorption d’aliments contenant des glucides.

En dehors des repas, une série de réglage hormonaux,  permet de maintenir le taux de glucose dans le plasma (partie liquidienne du sang) à un niveau qui est sans danger pour le système nerveux central, fournissant parallèlement de l’énergie aux autres tissus de organisme.

Les glucides provenant du foie sont issus du glycogène hépatique, qui est une longue chaîne de glucides mis bout à bout, et servant de réserve. La quantité de glycogène stockée est d’environ 70 grammes. La glycogénolyse, qui correspond à la dégradation du glycogène, pour donner du glucose utilisable, permet de maintenir la glycémie normale durant environ 8 à 10 heures. En cas d’exercice, cette période est bien évidemment diminuée.

Une maladie, une hyperthermie (élévation de la température) ou un stress,  raccourcissent également cette période. Un autre mécanisme peut venir compenser le manque de glycogène : il s’agit de la néoglucogenèse qui correspond à l’utilisation d’autres nutriments que les glucides, pour maintenir la glycémie normale.

L’hormone principale participant au maintien de la concentration dans le plasma d’une quantité suffisante de sucre est le glucagon. Mais d’autres hormones comme l’adrénaline, le cortisol et l’hormone de croissance participent également à ce mécanisme.

Physiopathologie

Il existe un syndrome pour lequel des symptômes neurologiques d’hypoglycémie apparaissent alors que la quantité de glucose dans le sang est normale. Néanmoins, au cours de cette affection, la concentration de glucose dans le liquide céphalo-rachidien est normale.Ce liquide est contenu dans les ventricules cérébraux, et dans le canal épendymaire, au centre de la moelle épinière. Les ventricules cérébraux sont des cavités situées à l’intérieur du cerveau.

L’ingestion de certaines variétés de glucides comme le galactose ou le fructose est susceptible d’entraîner une hypoglycémie chez des enfants qui ont une intolérance à ces molécules. Habituellement, les hypoglycémies se classent en hypoglycémies postprandiales (appelées également réactives) et hypoglycémies de jeûne. En ce qui concerne la première, la diminution de la concentration de sucre dans le sang apparaît uniquement après les repas. Alors que pour la deuxième variété, les hypoglycémies surviennent après plusieurs heures de jeûne.

La cause la plus fréquente de  l’hypoglycémie postprandiale est l’hyperinsulinisme (quantité trop importante d’insuline dans le sang) alimentaire. C’est le cas par exemple des malades ayant subi une gastrectomie (ablation partielle ou totale de l’estomac), une pyloroplastie (intervention sur le pylore : partie inférieure de l’estomac), une vagotonie (section du nerf vague correspondant à la dixième paire sortant du crâne : nerf pneumogastrique) permettant une régularisation automatique du pancréas à l’origine de sécrétion de l’insuline. Les hypoglycémies postprandiales sont probablement dues, à la vidange accélérée de l’estomac, qui entraîne un passage rapide du sucre dans les intestins puis dans le sang, à l’origine d’un excès de libération d’insuline dans le sang, et faisant tomber secondairement ce taux de sucre dans le sang, comme s’il existait une compétition entre les deux molécules.

On constate également des cas d’hypoglycémie postprandiale sans cause apparente.

Les causes d’hypoglycémie de jeûne sont nombreuses, on peut citer l’hypoglycémie de l’offre (diminution de la production de glucose), la sous-production de glucose pouvant elle-même être répartie dans les catégories suivantes :

  • Les dérèglements hormonaux (déficit endocrinien) comme un dérèglement des glandes surrénales fabriquant le cortisol, un déficit de sécrétion de catécholamines ou de glucagon (plus rares).
  • L’insuffisance d’apport sucré.
  • Les déficits en enzymes permettant la destruction de la molécule de glycogène (réserves de sucre dans le foie) en glucose.  Chez le nouveau-né, trois autres enzymes interviennent dans la néoglucogenèse (fabrication de sucre à partir d’autres substances que des glucides) : le pyruvate carboxylase, le phosphoénolpyruvate carboxykinase et la fructose-1,6-biphosphatase.
  • Les maladies touchant le foie.
  • Certains médicaments : l’insuline, les sulfonylurés, le propranolol (bêtabloquant) tout particulièrement chez le diabétique, la pentamidine, la disopyramide peuvent provoquer un hyperinsulinisme (élévation de la concentration d’insuline dans le sang), la quinine utilisée dans la malaria (mécanisme non élucidé), également.
  • L’hypothermie (baisse de la température corporelle) surtout quand elle est associée à l’alcool.
  • La malnutrition.
  • La grossesse surtout dans le dernier mois.
  • La surconsommation de glucose.
  • L’insuffisance rénale (insuffisance de fonctionnement du rein en tant qu’organes de filtration).
  • Les brûlures.
  • Une intoxication par divers poisons comme ceux des champignons.
  • Une pancréatite (inflammation du pancréas).
  • Une atteinte cardiaque (défaillance cardiaque congestive : difficulté de la pompe cardiaque à éjecter le sang en dehors des ventricules).
  • Une hypothyroïdie (diminution de la concentration du sang en hormone thyroïdienne).
  • Les maladies hépatiques (affection du foie) comme une hépatite virale sévère ou une cirrhose.
  • Une intoxication par l’alcool. Une quantité importante d’éthanol est susceptible d’induire une hypoglycémie. Cette affection se voit habituellement chez l’adulte mais peut également toucher l’enfant qui boit de l’alcool par accident.
  • Les cas d’augmentation de l’utilisation de glucose se voient essentiellement dans l’insulinome (tumeurs sécrétant de l’insuline), l’administration d’insuline, les sulfonylurés (médicament hypoglycémiant : dont le but est de faire baisser le taux de sucre dans le sang), dans certaines maladies auto-immunes (pendant lesquelles le patient fabrique des anticorps contre l’insuline).
  • Certaines infections pendant lesquelles les bactéries libèrent des substances (toxines). Le mécanisme semble être un excès de sécrétion d’insuline sans doute provoqué par la libération de cytokines. Les cytokines sont des glycoprotéines (en chimie : association d’un sucre et d’une protéine) sécrétées par les lymphocytes et les macrophages, qui sont les cellules de défense de l'organisme chargées d'absorber des particules étrangères. Les cytokines sont impliquées dans le développement et la régulation du système immunitaire. Ce sont également des substances employées pour stimuler la formation des cellules sanguines (érythropoïèse) dans la moelle osseuse, où naissent les précurseurs des cellules adultes (« bébés» globules blancs et globules rouges).
  • Tumeur musculaire.
  • Hépatome (tumeur du foie).
  • Tumeur du tube digestif, des reins, des glandes surrénaliennes (glandes situées au-dessus de chaque rein).
  • Certains patients présentant des déficits en carnitine (substance nécessaire aux transports des acides gras) empêchant l’utilisation de celle-ci. Dans ce cas, le foie est dans l’impossibilité d’utiliser des corps cétoniques (dérivés des corps gras) en remplacement des sucres.

Examen médical

Labo

Le diagnostic d’hypoglycémie de jeûne est facile chez un diabétique car le plus souvent il est consécutif au traitement par hypoglycémiant.

Chez un non diabétique, il est important de pouvoir doser l’insuline dans le sang (concentration d’insuline plasmatique), mais également le peptide de connexion de l’insuline (peptide C), le cortisol, éventuellement des médicaments et des toxiques et plus particulièrement l’alcool.

L’exploration des hypoglycémies spontanées, se fait par le test de provocation lors du jeûne, par la mesure de la glycémie et de l’insulinémie (taux d’insuline dans le sang) après un jeûne et trois fois ; après un du jeûne prolongé de 72 h par exemple, elle est rarement nécessaire.

Lors de l’exercice, la glycémie est effectuée 30 minutes après un exercice vigoureux sur un tapis roulant ou une bicyclette ergométrique.

Cause

Cause

L'hypoglycémie du nouveau-né se définit comme une glycémie inférieure à 40 mg par décilitre soit 2,2 millimoles par décilitre chez le nouveau-né à terme ou inférieur à 30 mg par décilitre soit 1,7 millimoles chez le nouveau-né prématuré.

Les causes d'hypoglycémie du nouveau-né sont (liste non exhaustive) :

  • Déficit des réserves en glycogène moment de la naissance.
  • Mère diabétique.
  • Hyperinsulinisme (excès de sécrétion d'insuline).
  • Prématurité (les nouveau-nés présentent une tendance à l'hypoglycémie sauf quand ils reçoivent un apport de glucose).
  • Malnutrition (ces enfants présentent une réserve pauvre en glycogène).
  • Hypoxie prénatale.
  • Nouveau-né déficitaire en glycogène. Les nouveau-nés sont susceptibles de présenter une hypoglycémie n'importent quand, lors des premiers jours après la naissance et plus particulièrement quand il existe un intervalle de temps entre les repas ou quand la prise d'aliments n'est pas suffisante.
  • Nouveau-né jusque-là soumis à une perfusion de glucose qui a été interrompue brutalement.

Le nouveau-né souffrant d'hypoglycémie est généralement asymptomatique c'est-à-dire ne présente aucun signe extérieur d'hypoglycémie. Néanmoins certains d'entre eux, peuvent présenter une irritabilité, un déficit de l'alimentation, une perte de tonicité, une agitation, des troubles respiratoires, une accélération de la respiration, des convulsions etc.

Étant donné que ceux-ci ne sont pas spécifiques et peuvent se voir au cours d'autres affections (hypocalcémiehypoxie, syndrome de sevrage chez une mère toxicomane etc.) ces symptômes ne peuvent être suffisants pour porter le diagnostic.

 Une des causes les plus fréquentes d'hypoglycémie est la mère diabétique. C'est la raison pour laquelle les enfants naissant d'une mère diabétique insulinodépendant (traitée par insuline pour équilibrer son diabète), nécessitent une perfusion de glucose et, d'emblée, une perfusion intraveineuse à la naissance.

Il en est de même des grands prématurés et des nouveau-nés symptomatiques (présentant des signes) ou bien les nouveau-nés présentant une détresse respiratoire. En ce qui concerne le nouveau-né asymptomatique,  il est préférable de produire assez précocement l'alimentation en utilisant de petits repas fréquents comportant du lait artificiel et fournissant ainsi une énergie à base d'hydrates de carbone (sucre), et d'autres nutriments nécessaires pour le nouveau-né.

Bien entendu le contrôle de la glycémie doit être effectué régulièrement. A ce sujet il est nécessaire de savoir que l'utilisation de bandelettes réactives n'est pas toujours efficiente chez le nouveau-né, donnant des chiffres inexacts parfois.

Pour le nouveau-né dont la glycémie ne s'équilibre pas après absorption de petits repas fréquents, il est nécessaire de mettre en place, immédiatement une perfusion d'une solution de glucose à 10 % à raison de 5 ml par kilogramme en 10 minutes. Cette perfusion doit être poursuivie à une vitesse susceptible d'apporter 5 à 10 mg par kilo et par minute de glucose. Autrement dit, une solution de glucose à 10 % à raison de 60 à 120 ml par kilo et par jour. La vitesse de perfusion est adaptée selon les résultats de la glycémie.

Après amélioration de l'état clinique de l'enfant, il est nécessaire de mettre en place une alimentation entérale (par voie orale) de manière progressive,  pour remplacer la perfusion intraveineuse. La perfusion intraveineuse de glucose nécessite un arrêt progressif. En effet, son interruption brutale est susceptible d'entraîner à nouveau une hypoglycémie.

Confronté à une difficulté pour perfuser en urgence un nouveau-né hypoglycémique il est quelquefois utile d'administrer 300 microgrammes par kilogramme en injection intramusculaire de glucagon (1 mg au maximum). Ceci devrait, en théorie, élever la glycémie.

Si, malgré ceci l'hypoglycémie n'est pas corrigée il peut être utile d'utiliser 5 mg par kilo et par jour d'hydrocortisone intramusculaire réparti en deux injections.

Si l'hypoglycémie n'est toujours pas corrigée il est alors légitime de rechercher des causes telles qu'une septicémie, un déséquilibre endocrinien entre autres.

Traitement

Traitement

Il n’est pas nécessaire d’attendre le diagnostic d’hypoglycémie pour entreprendre un traitement.

  • L’injection intraveineuse de sérum glucosé à 50 % s’associe à un risque de thrombophlébite locale (constitution d’un caillot sanguin associé à l’inflammation d’une veine). Puis le patient reçoit par la bouche du glucose. On met néanmoins en place une perfusion continue de sérum glucosé de façon à éviter les rechutes d’hypoglycémie.
  • Certaines fois, on utilise le glucagon intramusculaire en injection. Cependant, il s‘avère inefficace si les réserves du foie en glycogène (association de glucides) sont épuisées. C’est le cas par exemple d’une intoxication alcoolique, de l’hypoglycémie prolongée à la suite d’un effort soutenu ou d’une inanition sévère.
  • Le traitement à long terme est fonction de la cause de l’hypoglycémie. Quand il s’agit d’une hypoglycémie d’origine tumorale, il est parfois nécessaire d’intervenir chirurgicalement.
  • Certains médicaments comme le diazoxide associé au chlorethiazide sont bénéfiques car ils inhibent la sécrétion d’insuline.
  • L’octréotide est parfois utilisée chez les patients présentant une tumeur maligne qui sécrète de l’insuline.
  • Naturellement, des mesures diététiques, associant une exclusion de sucre très raffiné (saccharose), avec l’utilisation de repas fréquents et riches en fibres, sont conseillées.
  • L’acarbose semble donner de bons résultats.

Évolution

Évolution

L'hypoglycémie est susceptible d'engendrer des troubles du système nerveux central.

C'est la raison pour laquelle elle doit être prévenue et traitée rapidement.