Hypertrophie prostatique bénigne

Définition

Définition

L'hypertrophie prostatique bénigne (en anglais benign prostatic hypertrophy), est l'augmentation de volume de la prostate de nature bénigne, et due à un adénome de la prostate entraînant des obstructions plus ou moins importantes au moment de la vidange de la vessie.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes d'une hypertrophie prostatique bénigne sont :

  • Pollakiurie (en anglais urinary frequency),  correspondant à des fréquences exagérées d'émission d'urine peu abondante.
  • D'envies impérieuses d'uriner.
  • De nycturie (en anglais nocturia) qui est le résultat d'une vidange complète et de remplissage rapide de la vessie.
  • D'un jet urinaire intermittent, dont le débit et la force diminuent progressivement.
  • D'une sensation d'émission d'urine incomplète.
  • De fuites d'urine survenant après la fin de la miction (émission d'urine).

Physiopathologie

On ne connaît pas avec précision la cause de cette augmentation de volume de la prostate. On pense à la sénescence (vieillissement du tissu de l'organisme). Si l'on examine dans les détails cette augmentation, on constate qu'elle est le siège de nodules fibreux (durs) et multiples, situés plus précisément autour de l'urètre ( en anglais urethra) qui est le canal transportant l'urine de la vessie vers l'extérieur. 

Les conséquences de cette augmentation de la prostate sont avant tout une diminution de l'écoulement de l'urine qui devient de plus en plus difficile. Ceci entraîne une modification de la consistance de la vessie elle-même, et de la formation des diverticules, qui sont des cavités anormales se terminant en cul-de-sac, et qui communiquent avec un conduit naturel, en l'occurrence la vessie. 

D'autre part, l'évacuation incomplète de la vessie entraîne une stase, c'est-à-dire un ralentissement voire un arrêt dans les cas les plus graves de la circulation des urines à l'intérieur des voies urinaires, ce qui favorise la survenue d'infections et d'une inflammation de la vessie et de la prostate (prostatite), ainsi que des uretères (canaux transportant l'urine des reins vers la vessie), et éventuellement des reins eux-mêmes. Enfin cette stase urinaire, favorise la formation de calculs susceptibles d'aboutir à une hydronéphrose qui retentit sur le fonctionnement des reins. Cette dernière est l'augmentation de volume du bassinet, des calices, et aussi le plus souvent du rein empêchant l’urine de s’écouler normalement. Cette perturbation est liée généralement à un obstacle (passager ou permanent), ou à un manque de tonicité (force) du bassinet.

Épidémiologie

L'hypertrophie prostatique bénigne est une affection urologique (spécialité médicale concernant l'appareil urinaire) qui concerne essentiellement les hommes dont l'âge est situé entre 50 et 60 ans (80 %).

  • Elle augmente de 8 % chez les hommes entre 31 et 40 ans.
  • Elle augmente de 40 à 50 % chez les hommes entre 50 et 60 ans.
  • Elle augmente de 19 % chez les hommes entre 55 et 75 ans.

 

Examen médical

Examen physique

L'examen physique du patient, à travers le toucher rectal (en anglais rectal touch) qui consiste à faire pénétrer l'index à l'intérieur de l'anus pour palper la prostate à travers le rectum, montre l'augmentation de volume de la prostate, et sa consistance élastique. Généralement l'examinateur (médecin, urologue) met en évidence la disparition du sillon médian présent habituellement au niveau de la prostate. Le sillon médian est une dépression caractéristique de la prostate située en son milieu.

Néanmoins, il est nécessaire de savoir que le toucher rectal est quelquefois trompeur ne montrant aucune modification précédemment citée. En effet, la prostate quelquefois de petit volume à l'examen du toucher rectal, peut quand même entraîner une obstruction de l'élimination des urines. Chez quelques patients, l'augmentation de volume de la vessie qui apparaît dilatée est quelquefois palpable, ou mise en évidence par la percussion de l'abdomen dans sa partie inférieure, lors de l'examen clinique du patient.

Labo

Le dosage du PSA (prostate spécific antigen) montre des taux à peine élevés chez environ un tiers, ou la moitié des patients présentant une augmentation bénigne de la prostate. Chez les patients qui présentent de légers symptômes, il n'est pas nécessaire de poursuivre les investigations.

Quand le taux de PSA est augmenté il est nécessaire de pratiquer une échographie transrectale (à travers le rectum) permettant d'évaluer le volume de la prostate. Le patient est alors orienté vers une consultation chirurgicale qui permettra sans doute de faire la distinction entre :

  • Une contracture du col vésical.
  • Une inflammation chronique de la prostate.
  • Une obstruction dont il faudra trouver la cause.

Examen complémentaire

L'urographie intraveineuse consiste à faire des radiographies de l'appareil urinaire après injection d'un produit de contraste à l'intérieur d'une veine, qui une fois éliminé par les voies urinaires, permet alors de mettre en évidence la vessie. Il est possible de noter les modifications suivantes :

  • Des uretères en hameçons (redressement de portion terminale des uretères).
  • Une image d'empreinte à la base de la vessie susceptible de correspondre à une augmentation de volume de la prostate
  • La présence d'une urétéro-hydronéphrose bilatérale (des deux cotés) quand le patient se présente en rétention chronique, correspondant à l'absence d'émission des urines depuis une longue période.

L'échographie quand la vidange de la vessie est possible, permet de mesurer l'urine résiduelle (qui reste dans la vessie).

Les autres examens complémentaires, à savoir les sondages multiples, les cystoscopies (visualisation directe de l'appareil urinaire grâce à un appareil optique) doivent être évités en raison du risque de survenue des infections urinaires, d'éventuels traumatismes, et d'accroissement de l'obstruction.

Traitement

Traitement

Les traitements d'une hypertrophie prostatique bénigne sont :

  • Le traitement est directement dépendant des résultats de l'urographie intraveineuse, et des résultats biologiques, c'est-à-dire des analyses de sang. Plus précisément si le patient présente une hyperazotémie (augmentation de la quantité d'urée dans le sang) le traitement sera tout d'abord médical, et consistera à stabiliser la fonction des reins.
  • L'infection urinaire doit être traitée également.
  • Si le patient présente une obstruction importante, une sonde urétrale (mise à l'intérieur de l'urètre en passant par le méat ( en anglais meatus), c'est-à-dire l'orifice de la verge, ou un cathéter suspubien (petit tuyau placé à travers la paroi de l'abdomen et de la vessie jusque dans la vessie elle-même) doivent être mis en place. 
  • Quand un patient présente une augmentation de volume de la vessie peu importante, le plus souvent les urologues prescrivent des médicaments contenant des alphabloquants adrénergiques (térazosine) susceptibles de favoriser l'émission des urines. Une autre molécule (médicament) le finastéride qui est un inhibiteur de la 5 alpha réductase est susceptible de réduire les dimensions de la prostate, et d'améliorer de cette façon la miction après un traitement de plusieurs mois. Ce type de traitement s'adresse tout particulièrement aux patients qui présente une glande (prostate) volumineuse. Quand un patient présente une vessie particulièrement augmentée de volume, c'est-à-dire distendue et ayant perdu ses capacités élastiques, il est nécessaire de décomprimer très lentement la vessie afin d'éviter ce que l'on appelle le syndrome de levée d'obstacle. De façon générale, au cours de ces affections les patients doivent éviter de prendre certains médicaments susceptibles d'accroître l'obstruction, ou de l'induire. Ces médicaments sont les anticholinergiques et les narcotiques. Ces molécules sont susceptibles d'entraîner un engourdissement général de l'organisme, et plus précisément des muscles (sphincters). Un sphincter est constitué de fibres musculaires (lisses, automatiques ou striées, sous le contrôle de la volonté) contrôlant l’ouverture de l'urètre. 
  • Le traitement chirurgical entraîne des conséquences sexuelles dans seulement 5 à 10 % des cas. Il s'agit de procéder à la résection transurétral de la prostate (technique de choix). 
  • Pour les adénomes de la prostate de très gros volume, c'est-à-dire supérieur à 70 g, les chirurgiens urologues préfèrent utiliser une autre technique dite à «ciel ouvert» par voie sus ou rétropubienne. Dans ce cas l'impuissance sexuelle est beaucoup plus fréquente. 
  • De toutes les manières, indépendamment de l'intervention il est nécessaire de poser, durant un à six jours après intervention, une sonde urinaire. Si aucune technique chirurgicale, ni médicale n'est retenue, d'autres alternatives thérapeutiques sont susceptibles d'être employées (liste non exhaustive) :
    • La thermothérapie à micro-ondes.
    • La thermothérapie par ultrasons à haute densité.
    • Les endoprothèses urétrales.

Évolution

Évolution

L'incontinence presque continue est le résultat d'un regorgement, c'est-à-dire d'une évacuation du trop-plein de la vessie qui est distendue et incapable de se contracter. La distension de la vessie est le résultat d'une augmentation par la tension, de manière très importante (excessive) de ses dimensions habituelles. Dans ces conditions, le patient, au moment d'uriner force énormément ce qui peut aboutir à une rupture des veines superficielles de l'urètre au niveau de la prostate et du trigone. Il s'agit de la zone délimitée par les orifices urétéraux, qui sont respectivement les zones d’union des uretères (canal amenant l’urine des reins vers la vessie) et de l’urètre (canal emportant l’urine de la vessie vers l’extérieur). Ces lésions sont susceptibles d'aboutir à une hématurie (présence de sang dans les urines). 

Une autre complication est la rétention aiguë d'urine complète, qui peut succéder à des efforts que fait le malade pour retenir ses urines. Il peut s'agir également d'une immobilisation ainsi qu'une exposition au froid. Dans certains cas, l'administration de médicaments anesthésiques, ou d'autres médicaments (sympathicomimétiques, anticholinergiques) sont susceptibles d'aboutir aussi à ce type de symptômes. L'absorption d'alcool entraîne ce même phénomène.

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