Hernie discale (traitement)

Traitement

La première étape de ce traitement consiste à demander au patient de se reposer, au moment de la phase aiguë essentiellement. Son utilité et sa durée ont fait l’objet de travaux concernant essentiellement la lombalgie aiguë, et les résultats observés sont contradictoires. La phase suivante du traitement de la hernie discale consiste à administratrer soit simultanément soit de façon isolée, des médicaments appelés myorelaxants, c’est-à-dire susceptibles d’entraîner un relâchement musculaire. Généralement, ces médicaments n’apportent pas les résultats espérés, sauf quand il existe une contraction musculaire importante (cas de certaines lombalgies). Certains myorelaxants sont des dérivés des benzodiazépines (comme le valium) et ont l’avantage de procurer, en plus de leur effet sur les muscles, une sédation et une baisse de l’anxiété qui sont généralement bénéfiques lors des lombosciatiques. Mais il est très important de prévenir le patient des effets sédatifs de ces médicaments. C’est pour cette raison que le praticien se tourne vers les anti-inflammatoires non stéroïdiens (médicaments ne contenant pas de cortisone) comme l’aspirine qui, en même temps, possède une action anti-douleur. Il existe bien entendu d’autres médicaments anti-inflammatoires que l’aspirine (voir texte sur les anti-inflammatoires). Dans l’escalade thérapeutique, viennent ensuite les anti-inflammatoires de nature corticostéroïdienne (contenant des dérivés à base de cortisone). Ceux-ci sont généralement prescrits d’abord par voie orale (sous forme de comprimés voire de gouttes buvables), puis progressivement par injection soit intramusculaire soit directement dans l’articulation (de plus en plus rarement d’ailleurs). D’autres techniques sont utilisées en cas soit d’aggravation de la douleur soit de persistance de celle-ci. Les orthèses lombaires sont envisagées généralement au bout de 15 à 20 jours de traitement médicamenteux sans résultat. Il s’agit d’une contention lombaire rigide proposée généralement pour une période de quatre à six semaines. Ces coques sont maintenant en résine et ne sont pas toujours bien supportées par le patient même si différents artifices pour faciliter leur utilisation ont été mis en place (fermeture avec velcro).

Les lombostats plâtrés ont quelques avantages par rapport aux résines. En effet, ils peuvent être adaptés et ajustés à mesure de l’évolution de la position qu’adopte le patient pour avoir moins mal (attitude antalgique). Les infiltrations sont employées pour obtenir une diminution de l’inflammation et de la souffrance de la racine nerveuse qui semble irritée soit par la hernie discale, soit par l’œdème présent à la sortie des nerfs rachidiens de la colonne vertébrale. Si la décision d’effectuer une infiltration est prise, la technique pour effectuer celle-ci doit se faire dans les règles d’asepsie stricte et par un manipulateur rompu à la technique utilisée. Il faut d’autre aussi que le patient ne présente pas d’infection cutanée locale ou même à distance. Les produits les plus couramment utilisés sont des dérivés de la cortisone et le rythme des séances varie suivant le praticien. Certains médecins préfèrent d’ailleurs hospitaliser leurs malades pour pouvoir effectuer les infiltrations à un rythme soutenu de trois par semaine dans de bonnes conditions. D’autres traitements locaux sont proposés comme par exemple des infiltrations s’effectuant à proximité de la sortie de la racine nerveuse de la colonne vertébrale. Les infiltrations selon la méthode de Lucherini semble occasionner quelques problèmes. Enfin, il est possible de tenter une injection à l’intérieur des articulations même des vertèbres, en s’aidant pour cela de la radiologie qui permet le repérage du lieu où sera déposé le produit. Les ndications chirurgicales se font en présence d’une affection appelée syndrome de la queue de cheval, qui regroupe un ensemble de symptômes dus à la compression des nerfs constituant la queue de cheval. La queue de cheval est la partie terminale de la moelle épinière constituée des trois dernières racines lombaires, c’est-à-dire des nerfs sacrés et coccygiens, qui descendent en paquet sous la partie terminale de la moelle épinière située dans le canal vertébral, à l’intérieur de la colonne vertébrale. Les racines nerveuses sont la première partie d’un nerf sortant de la colonne vertébrale. Anatomiquement, ces racines nerveuses apparaissent au niveau des trois dernières vertèbres lombaires, des vertèbres sacrées et des vertèbres coccygiennes. Ces racines sont à peu près verticales ; elles entourent l’extrémité inférieure de la moelle puis se prolongent dans le canal rachidien lombaire avant de se séparer pour sortir de la colonne vertébrale entre les vertèbres. La compression à cet endroit de l’organisme provoque ce que l’on appelle le syndrome de la queue de cheval. Une hernie discale située entre deux vertèbres lombaires, généralement la 4^e et la 5^e lombaire (L5), une tumeur nerveuse, un épendymome, un canal rétréci ou une arthrose sont susceptibles d’entraîner ce syndrome. L’épendymome est une tumeur qui se développe à partir des cellules constituant l’épendyme. L’épendyme est un canal étroit situé au milieu de la moelle épinière et transportant le liquide céphalo-rachidien à partir des ventricules cérébraux (voir cerveau). La compression des racines nerveuses constituant la queue de cheval entraîne une paraplégie périphérique, c’est-à-dire la paralysie des membres inférieurs (une paraplégie est une paralysie des deux membres (supérieurs ou inférieurs). Cette paraplégie est caractérisée par une diminution du tonus musculaire des membres, une atrophie des muscles (fonte des muscles) et une abolition des réflexes. Le malade se plaint alors de douleurs qui irradient (se propagent) dans la région lombaire, le périnée (région comprise entre l’anus et les parties génitales), d’une abolition des réflexes, mais également d’une insensibilité de la peau du périnée, des organes génitaux et du haut des cuisses. On observe par ailleurs une impuissance traduisant une atteinte des organes génitaux, et des troubles des sphincters. Un sphincter est un ensemble de fibres musculaires de nature lisse ou striées qui contrôle l’ouverture d’un orifice naturel comme l’anus. Ces troubles sphinctériens se traduisent par une incontinence (impossibilité de retenir les excréments et/ou les urines) ou au contraire une rétention d’urine. D’autre part, le syndrome de la queue de cheval peut également entraîner des troubles trophiques, c’est-à-dire une dégénérescence précoce des muscles, une cyanose et des œdèmes. Le diagnostic se fait grâce à une ponction lombaire (ponction de liquide céphalo-rachidien) qui s’effectue en introduisant une aiguille au niveau des vertèbres lombaires sous la surveillance d’un scanner ou d’un IRM. Parfois, il est nécessaire de faire passer au patient un examen appelé la myélographie, qui consiste en la prise d’images radiologiques de la moelle épinière après utilisation d’un produit de contraste permettant de visualiser celle-ci. Le syndrome de la queue de cheval nécessite une intervention en urgence qui permettra de pratiquer la décompression en effectuant l’ablation de la hernie discale (ou de la tumeur, etc…) Dans le cas contraire, ce syndrome risque de devenir rapidement irréversible, parfois même en quelques heures. En dehors de ces indications particulières et seulement après échec du traitement médical observé sur une longue période d’au moins six semaines à deux mois d’évolution, trois techniques chirurgicales sont proposées aux patients. Le but de ces techniques est de réduire la compression qui s’exerce par l’intermédiaire du disque sur la racine en traitant directement la hernie discale supposée en être la cause. Avant d’envisager une telle opération, il est nécessaire d’effectuer une série de clichés radiologiques, en utilisant les moyens modernes mis à notre disposition comme la tomodensitométrie (scanner) ou l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) lombaire, qui aideront pour la prise de la décision thérapeutique. Ces deux examens, en outre, permettent de mettre en évidence la hernie discale, mais surtout de la caractériser en ce qui concerne son volume et les répercussions qu’elle peut entraîner sur le plan de la douleur. Ces examens permettent également de mettre en évidence une éventuelle participation d’autres composants anatomiques. Enfin, après avoir prévenu le patient, et s’être assuré des compétences techniques de l’équipe chirurgicale, il est possible d’envisager l’intervention. La nucléolyse est une technique chirurgicale qui a pour but de dégrader le nucleus pulposus en utilisant des enzymes : cette destruction est obtenue par hydrolyse des protéoglycanes ou mupolysaccharides. La nucléolyse se fait au moyen d’une injection effectuée à l’intérieur du disque lui-même, en étant guidé par la radiographie. Le produit utilisé est de la chymopapaïne. Il existe cependant quelques contre-indications qui sont les suivantes :

Grossesse

Hernie discale calcifiée (durcie par un dépôt de calcium)

Hernie discale exclue

Urgence chirurgicale

Sténose canalaire (diminution du diamètre où passe la moelle épinière)

Allergie à la cocaïne

Antécédents de nucléolyse

Cette opération nécessite une hospitalisation de 2 à 3 jours. On estime actuellement le pourcentage de bons, voire de très bons résultats à environ 75 %. Pour certains patients, ceux-ci ce ne sont obtenus qu’au bout d’1 mois à peu près. La nucléolyse est pratiquée par un rhumatologue ou un radiologue. Il s’agit d’injecter la papaïne par voie postéro-latérale c’est-à-dire en arrière de la colonne vertébrale et sur le côté. L’intervention dure environ une vingtaine minute, et le patient est sous anesthésie légère et non pas générale. Pour cela, l’utilisation de médicaments à base de neuroleptiques permet au patient de rester couché sur le côté. On considère la nucléolyse comme un échec lorsqu’un mois après l’intervention aucun signe de rémission n’a été observé. Les complications post-opératoires, les plus courantes sont :

Infectieuses

Thromboemboliques (oblitération d’un vaisseau par un caillot de sang provoquant une thrombose)

Neurologiques avec entre autres une accentuation de la douleur ou des problèmes de paresthésies (troubles de la sensibilité ou anesthésie légère)

Recrudescence du tableau douloureux après l’interventionB>La nucléotomie percutanée. corespond à une exérèse, c’est-à-dire d’une ablation chirurgicale du nucleus pulposus, mais sans l’utilisation d’enzymes comme dans la nucléolyse. Le traitement chirurgical proprement dit se fait sous anesthésie générale. Il s’agit de faire une excision du disque, parfois accompagnée d’un grattage de fragments osseux quand il existe une sténose canalaire, c’est-à-dire une étroitesse du canal dans lequel se trouve la moelle épinière. Parfois, il existe une arthrose des articulations interapophysaires postérieures, c’est-à-dire des articulations situées en arrière de la colonne vertébrale de chaque côté de celle-ci, entraînant une inflammation de ces articulations à l’origine d’une souffrance du patient atteint de lombosciatique. L’intervention qui consiste en l’ablation de la hernie discale nécessite une hospitalisation de cinq jours environ. Ici aussi, il existe quelques complications du même type que celles observées lors de la nucléolyse, c’est-à-dire infectieuses, neurologiques et thromboemboliques. Les résultats de cette chirurgie sont grosso modo de 15 à 20 % supérieurs à ceux obtenus par la nucléolyse à la chymopapaïne. Ici également, l’indication doit être mûrement réfléchie. En conclusion, il faut insister sur le fait que les techniques chirurgicales précédemment décrites ne doivent être employées qu’en dernier recours, après avoir essayé l’utilisation des antalgiques avec le repos, les manipulations vertébrales douces, entre des mains expertes, éventuellement des infiltrations de dérivés cortisonés puis une tentative de destruction du nucleus pulposus par différentes techniques, et enfin le traitement chirurgical visant à libérer une pseudo hernie susceptible de comprimer une racine nerveuse à l’origine de douleurs dans les territoires observés.