Grossesse (suivi médical de la)

Définition

Définition

Le terme gravide désigne ce qui porte l’embryon ou un foetus à propos d’une femme ou d’un utérus.

Le terme gravidique désigne une maladie venant entraver le déroulement normal, c’est-à-dire physiologique, de la grossesse. Une maladie gravidique est le résultat soit d’une grossesse pathologique (insuffisance rénale, anémie etc.) soit existe et est aggravée par une pathologie comme par exemple un diabète ou encore une atteinte cardiaque entre autres.

Sur les recommandations de 2003 du National Institut for Clinical Excellence (NICE) et à la demande du syndicat national des gynécologues obstétriciens de France (SYNGOF), des recommandations destinées à mieux informer les femmes enceintes ont été élaborées.

Si ces recommandations doivent être données, en théorie, après la conception (acte sexuel par lequel un nouvel être est conçu), en réalité il semblerait utile de pouvoir donner quelques conseils à une femme désirant être enceinte (avant la conception).

On utilise le terme de pronostic maternofœtal, signifiant : prévisions de survenue des risques liés à la grossesse pour la mère et l’enfant. Le risque porte essentiellement sur une éventuelle survenue du spina bifida dans la prévention réalisée par la prescription d’acide folique avant la conception et poursuivie les deux premiers mois à raison de 0,4 mg par jour chez une femme sans antécédent de défaut de fermeture du tube neural et de 5 mg par jour quand une patiente présente des antécédents de spina bifida. Le spina -bifida est une malformation liée à l’absence congénitale d’une partie de certaines vertèbres : arc postérieur, vertèbres sacrées ou des vertèbres lombaires. Le spina-bifida est susceptible de se compliquer d’une hernie des méninges et de la moelle épinière.

Le dépistage de certaines formes d’insécurité liées essentiellement à la précarité ou à une certaine instabilité familiale ou du couple est très important. En effet, cette insécurité est susceptible de compliquer le bon déroulement de la grossesse et sur le plan psychologique de perturber les liens entre les parents et l’enfant.

La violence domestique est également susceptible de jouer un rôle délétère et d’aggraver ou de déclencher un processus psychopathologique, aboutissant à plus ou moins long terme à une rupture de l’équilibre psychologique familial entraînant de lourdes répercussions sur l’enfant. En ce qui concerne les éventuelles violences domestiques, et plus précisément au cours du quatrième mois, la sage-femme a un rôle particulièrement important à jouer. Elle peut par exemple indiquer au couple en difficulté les réseaux de prise en charge ayant pour but de faciliter les démarches administratives et sociales de la future maman. Sur un plan beaucoup plus pragmatique et médical, la consultation du quatrième mois a pour but non seulement de prévenir la survenue de situations de vulnérabilité, d’insécurité affective et de violences mais aussi de faciliter la réalisation des examens médicaux tels que l’échographie, les analyses de sang, les séances de préparation à la naissance et l’orientation vers des dispositifs d’aide et d’accompagnement.

Il est primordial de rappeler les éventuelles répercussions de l’alcool, du tabac, du cannabis et d’autres toxiques sur le bon déroulement d’une grossesse. Certaines études récentes ont montré qu’une seule cigarette est susceptible d’avoir des effets néfastes sur le développement normal de l’embryon tout d’abord puis du fœtus. Il en est de même du cannabis et surtout de l’alcool. Le cannabis est responsable de retards de croissance et de troubles du comportement de l’enfant.

Les services d’aide et de protection maternelle et infantile (PMI), dans le cadre des centres d’action médico-sociale, peuvent apporter une aide précieuse dans ce domaine. La future maman ne doit pas hésiter à consulter les professionnels de la santé de ce type de structure, surtout en cas de fragilité psychologique personnelle ou du couple.

Examen médical

Examen physique

L’examen physique est obligatoire aux troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième et neuvième mois.

Dans certains cas, il permet de mettre en évidence une augmentation des sécrétions provenant du vagin (sécrétions vaginales). Celles-ci sont normales au début de la grossesse. Quand elles deviennent irritantes, s’accompagnant de brûlures en urinant et de prurit (démangeaisons), il est légitime d’évoquer une infection vaginale par une bactérie (le plus souvent liée à trichomonas) ou par un champignon (mycose).
Le doute, en ce qui concerne une émission de liquide par le vagin en grande quantité, porte sur une éventuelle rupture des membranes. En cas de doute devant un écoulement liquidien, il est nécessaire de demander un avis spécialisé dans un service de gynécologie obstétrique où un examen du liquide sera effectué, ce qui permettra de connaître son origine.

Labo

  • Le diagnostic de grossesse doit avoir lieu au plus tard troisième mois.
  • La déclaration de grossesse doit se faire avant la 15e semaine d’aménorrhée (sans règles).
  • Le groupe sanguin maternel doit être obtenu au troisième mois.
  • La glycosurie (présence de sucre dans les urines) et l’albuminurie (présence d’albumine dans les urines) doivent être recherchées aux troisième mois, quatrième mois, cinquième mois, sixième mois, septième mois, huitième mois et neuvième mois.
  • La recherche des agglutinines irrégulières a lieu au troisième mois. Celle-ci est demandée en cas de Rh négatif ou quand il existe des antécédents de transfusion. La poursuite des recherches mensuelles des agglutinines irrégulières a lieu au cours des sixième, huitième et neuvième mois.
  • La recherche d’anticorps de la rubéole, de la syphilis, de la toxoplasmose doit être effectuée au troisième mois. Quand le résultat est négatif, la recherche est mensuelle jusqu’au neuvième mois et après l’accouchement en ce qui concerne la toxoplasmose.
  • La formule numération sanguine (hémogramme) doit être effectuée au sixième mois.
  • La recherche de l’antigène doit être effectuée au troisième mois.
  • S’il n’existe pas d’antécédent de mucoviscidose, de myopathie, de retard mental, d’anomalies chromosomiques ou d’hémophilie, lesmarqueurs suivants sont prescrits :
    • Béta hcg : son dosage doit avoir lieu au troisième mois.
    • AFP (alpha fœtoprotéine).
    • uE3 (oestriol).
  • Les marqueurs (dans le sérum sanguin) permettant de détecter une éventuelle trisomie 21 doivent être recherché au troisième mois entre la 14e et la 18e semaine d’aménorrhée.
  • Des anticorps concernant le virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) doivent être recherchés au troisième mois.
  • L’analyse d’urine (ECBU) est effectué au troisième mois, cinquième mois, huitième mois et neuvième mois de grossesse.

Examen complémentaire

Le frottis cervicovaginal, quand il date de plus de deux ans, doit être fait au troisième mois de grossesse.
L’échographie obstétricale a lieu au troisième mois (11-13 semaines d’aménorrhée) et au quatrième mois (20-22 semaines d’aménorrhée) ainsi qu’au septième mois (31-32 semaines d’aménorrhée).

Un prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque bêta doit être effectué entre la 35e et la 38e semaine d’aménorrhée.

Évolution

Prévention

La surveillance durant la grossesse est importante :

  • Mesure de la hauteur utérine
  • Suivi de la tension artérielle
  • Contrôle de la bandelette urinaire afin de dépister le sucre et l’albumine
  • Contrôle des mouvements du foetus
  • Surveillance du poids : une prise de poids insuffisante de moins de 200 g par semaine et de la semaine inférieure à 50 kilos (c’est-à-dire le poids «normal» de la femme avant la grossesse) ne sont pas de bon pronostic en ce qui concerne le poids et la taille du foetus. Dans ce cas, au troisième trimestre, il existe un risque plus important d’accouchement prématuré (avant le terme). Au contraire, le surpoids et l’obésité, de plus en plus fréquents dans nos sociétés, aboutissent à une augmentation de survenue de complications. Celles-ci sont avant tout (liste non exhaustive) :
    • Le diabète (appelé diabète gestationnel car survenant durant la grossesse) se caractérisant par un taux de sucre dans le sang trop élevé.
    • La pré-éclampsie et l’éclampsie (convulsions survenant fin de grossesse).
    • La macrosomie ou macrosomatie (augmentation anormalement importante de l’ensemble du corps)
    • Élévation de la tension artérielle
    • L’accouchement prématuré.
    • Des difficultés au moment de l’accouchement (extraction instrumentale, dystocie des épaules etc.).
    • La césarienne : ouverture de la paroi abdominale et de l’utérus permettant d’extraire le fœtus vivant quand l’accouchement par voie basse, c’est-à-dire normal, n’est pas possible.

L’acide folique (appelé également vitamine B9 ou folate) intervient dans la fabrication de l’ADN, dès qu’une cellule de l’organisme nécessite un renouvellement rapide (cellules du sang, de l’estomac, des intestins, de la bouche). L’acide folique diminue le risque de défaut de fermeture du tube neural. C’est la raison pour laquelle elle doit être prescrite un mois avant la conception et poursuivie les deux premiers mois de la grossesse. La posologie prescrite est de 0,4 mg par jour l’absence d’antécédents de spina bifida et de 5 mg par jour quand il existe des antécédents de spina bifida.
Un apport supplémentaire en calcium n’est pas systématiquement nécessaire chez la femme enceinte à condition que celle-ci ait une alimentation équilibrée suffisamment riche en fruits et légumes et en viande (sans excès).
Il semble y avoir au cours de la grossesse une carence légère vitamine D. C’est la raison pour laquelle une ampoule de 100 000 unités internationales de vitamine D est recommandée au troisième trimestre à l’ensemble des femmes enceintes.

La supplémentation ferrique (apport de fer) de ne pas être systématique. Il faut néanmoins mettre en évidence une éventuelle carence, essentiellement à partir du sixième mois de la grossesse. Pour cela, il est pratiqué une analyse de sang appelée NFS (numération formule sanguine) permettant de mettre en évidence un taux d’hémoglobine < à 10,5 g par litre et un taux d’hématocrite (rapport entre les globules rouges et le liquide sanguin) inférieur à 32 %. Dans ce cas, quand ces paramètres apparaissent insuffisants, il est indiqué un traitement martial c’est-à-dire une supplémentation en fer.

L’iode, dont la carence est particulièrement rare en France mais plus fréquentes dans certaines populations immigrées, nécessite un apport supplémentaire.

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Adresses utiles

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