Grossesse et infections urinaires

Physiopathologie

Les infections urinaires dues à des bactéries sont les plus fréquentes chez la femme enceinte. Elles sont plus nombreuses à cause des différents facteurs, et en particulier l'augmentation de la taille de l'utérus qui accentue la quantité résiduelle d'urine à l'intérieur de la vessie, mais aussi le reflux vésico-urétéral, c'est-à-dire le fait que l'urine remonte de la vessie vers le rein à l'intérieur des uretères, c'est-à-dire des canaux qui transportent l'urine normalement dans le sens rein-vessie.

Durant la grossesse, la femme enceinte présente des problèmes de filtration glomérulaire qui ont tendance à augmenter l'alcalinisation, c'est-à-dire à rendre les urines moins acides, et à augmenter leur concentration ce qui facilite la multiplication des bactéries.

En dehors des modifications anatomiques inhérentes à la grossesse, il faut également parler des autres facteurs de risque.

Il s'agit :

• Du diabète (augmentation du taux de sucre dans le sang).
• De la dépression immunitaire qui s'accentue chez certaines femmes durant la grossesse.
• De certaines maladies hématologiques (maladie du sang) comme la drépanocytose.
• Des malformations de l'appareil urinaire.
• Des lésions du système nerveux central (au niveau médullaire).
• Des infections urinaires survenant à répétition chez la femme avant d'être enceinte.

C'est la raison pour laquelle les femmes présentant un ou plusieurs de ces facteurs de risque, doivent être surveillées de manière systématique pour permettre un meilleur dépistage d'une éventuelle infection. Une simple recherche de bactéries dans les urines, doit être faite régulièrement.

Les infections urinaires sont le résultat d'infections par certains germes et en particulier par les Enterobacter qui comprennent Escherichia coli. Le plus souvent les infections urinaires sont dues à ces germes dans 90 % des cas en moyenne.

Par la suite, d'autres germes interviennent tels que :

• Klebsiella pneumoniae.
• Pseudomonas aeruginosa.
• Proteus mirabilis.

Moins souvent il s'agit de streptococcus agalactiæ et de staphylococcus saprophyticus.

En cas d'infection urinaire on peut noter :

• Si la patiente présente ce que l'on appelle une bactériurie asymptomatique, c'est-à-dire la présence de bactéries dans les urines, en nombres élevés, mais sans symptômes, il est nécessaire de mettre en place un traitement par antibiotiques systématiquement, contrairement à ce que l'on fait quand la femme n'est pas enceinte. En effet, ce traitement doit en théorie empêcher l'évolution vers une infection urinaire plus grave comme une pyélonéphrite qui survient dans 30 à 50 % des cas. La pyélonéphrite est une atteinte inflammatoire et infectieuse du parenchyme rénal et des voies excrétrices urinaires hautes. L'antibiotique est bien entendu choisi en fonction de l'antibiogramme (analyses de laboratoire permettant de déterminer l'antibiotique efficace contre le germe qui infecte les urines). Cette antibiothérapie est poursuivie en général une semaine, pas moins. D'autre part, en cas de diabète, par exemple, certains conseils hygièno diététiques doivent être suivis ce qui permet de diminuer la fréquence des récidives des infections. Une surveillance doit être mise en place en particulier en répétant l'examen cytobactériologique des urines tous les mois, de manière à mettre en évidence une éventuelle récidive qui survient chez une femme sur trois, durant la grossesse.
• Si la patiente présente une cystite. Cette maladie concerne à peu près deux  5 % des femmes enceintes. Elle se traduit par le besoin d'uriner de façon urgente, des difficultés urinaires, et quelquefois même la présence de sang dans les urines. Les examens de laboratoire mettent en évidence une leucocyturie, c'est-à-dire la présence de leucocytes (globules blancs en grand nombre) dans les urines, quand on effectue une ECBU (étude de la cytobactériologique urinaire). A l'opposé, la présence de bactéries en quantités importantes à l'intérieur des urines, mais sans entraîner de symptômes, est un facteur de risque susceptible d'augmenter la survenue d'infection urinaire. Ceci est sans doute lié au fait que ce type d'infection est le plus souvent non traité. Le traitement et la surveillance sont identiques à ceux de la bactériurie asymptomatique.
• Si la patiente présente une pyélonéphrite aiguë, maladie qui concerne à peu près 1 à 2 % des grossesses avec un impact qui peut être très important sur le foetus. C'est la première cause d'hospitalisation de la femme enceinte. On la voit apparaître généralement au cours de la deuxième moitié de la grossesse. Ceci s'explique par l'augmentation de volume de l'utérus, qui entraîne une compression sur l'appareil urinaire. La pyélonéphrite aiguë se traduit par l'apparition d'une hyperthermie, c'est-à-dire d'une élévation de la température, et des douleurs au niveau des lombes (bas du dos). L'apparition de frissons, de nausées, voire de vomissements, doit faire penser à une pyélonéphrite aiguë. Moins fréquemment cette maladie urologique, aboutit à des difficultés à uriner ou à une fréquence exagérée d'émission d'urine en quantité inférieure anormale (pollakiurie). Il est nécessaire de rechercher, grâce aux analyses d'urine, un germe responsable et surtout une insuffisance de fonctionnement de la filtration rénale (insuffisance rénale). Ceci est obtenu grâce à une analyse de laboratoire, appelée ionogramme sanguin qui met en évidence non seulement les troubles inhérents à l'insuffisance rénale, mais également des troubles hydroélectrolytiques. L'échographie rénale, permet de mettre en évidence quelquefois une dilatation des calices du rein la dilatation pyélo-calicielle, ou la présence d'un abcès du rein. Le traitement nécessite une hospitalisation afin de mettre en place une perfusion pour réhydrater la patiente. A cela s'ajoute une antibiothérapie intraveineuse généralement faisant appel aux céphalosporines de troisième génération, à condition que la patiente ne fasse pas d'allergie. Dans certains cas, il est associé un aminoside quand la patiente présente une infection sanguine sévère (septicémie). La durée du traitement doit être de deux semaines au minimum. Il est ensuite nécessaire d'effectuer des cytobactériologies urinaires de contrôle afin de vérifier si les urines deviennent stériles ou pas, quelques jours après le début du traitement, ou à l'arrêt de celui-ci. Le traitement de la pyélonéphrite aiguë doit être efficace. En effet, il existe un risque de survenue d'accouchement prématuré dans 10 à 40 % des cas.