Gonorrhée

Définition

La gonorrhée est une infection causée par une bactérie appelée Neisseria gonorrhoeae, mise en évidence par la coloration gram-. Ce germe est à l'origine de la maladie appelée blennorragie (ou plus communément chaude pisse). C'est une IST (Infection Sexuellement Transmissible)

Généralités

Cette infection est transmissible par contact direct des muqueuses génitales (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes creux, en général en contact avec l'air).

Historique

Il s'agit de la plus ancienne des maladies vénériennes connues se transmettant lors des rapports sexuels génitaux, et buccaux.

C'est Neisser qui a découvert le gonocoque.

Classification

Les différentes formes d'atteinte articulaire sont :

L'arthralgie simple (douleurs articulaires fugaces, survenant essentiellement la nuit), une inflammation articulaire ne touchant que les petits d'articulations, l'inflammation peut toucher qu'une seule articulation, elle peut apparaître ankylosée.
La ténosynovite (inflammation de la gaine et du liquide synovial) atteint essentiellement la main, et plus spécifiquement le dos de la main et, ou du pied et est quelquefois la seule manifestation de cette pathologie.
Il est observé chez quelques patientes, une extension de l'infection vers le bassin à l'origine de pelvipéritonite (inflammation du péritoine entre autres), s'accompagnant de nausées voire de vomissements, et susceptible d'être l'origine d'un abcès du bassin.

Symptômes

Chez la femme, après une période d'incubation (période comprise entre la contamination, et la survenue des premiers symptômes de la maladie) de 2 à 10 jours (parfois plus), apparaît :

Soit aucun symptôme. Dans ce cas ils sont souvent masqués, et la blennorragie se déclare sous forme de leucorrhées, c'est-à-dire de pertes blanches et d'inflammation locale à type de cystites (inflammation de la vessie).
Une dysurie (difficulté à uriner).
Dès leucorrhées (écoulement jaune crémeux), qui sont consécutives à une inflammation de l'intérieur du col de l'utérus, s'accompagnant de pus, on parle plus vulgairement de pertes vaginales.
Des hémorragies menstruelles anormales (règles anormales) secondaire à l'inflammation de l'endomètre qui est la couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus.
De douleurs de l'anus, et du rectum.
Saignement du col de l'utérus.
Douleurs abdominales.
Rapport sexuel douloureux.

Physiopathologie

Après une exposition unique par le gonocoque, 1/3 des hommes sont infectés. Pour les spécialistes, il faut un inoculum de 10 puissances 3 germes, pour obtenir une infection de l'urètre chez la moitié des individus qui se sont portés volontaires pour être infecté expérimentalement.

La mère peut également infecter son enfant pendant l'accouchement. La blennorragie ne laisse pas d'immunité. Ce sont essentiellement les femmes qui sont porteuses du germe. Pour les spécialistes Neisseriaceœ est une famille de bactéries, qui comprend des coccobacilles gramimmobiles, et notamment les genres Neisseria, Moraxella (ou Brahamella) et Acineto-bacter. Ces bactéries apparaissent sous la forme d'une double coque (diplocoque " en grains de café "), dont les bords sont adjacents, et aplatis.

Le gonocoque pénètre à l'intérieur des polynucléaires, qui finissent par éclater. Neisseria gonorrhoeae forme des colonies d'oxydases positives. Il est possible de les distinguer des autres Neisseria, par la possibilité qu'elles ont à métaboliser le glucose, le galactose ou le saccharose. Ce germe reste virulent en milieu humide à température ambiante.

Quand Neisseria gonorrhoeae possède un pilus, la bactérie s'attache aux cellules épithéliales et empêche la phagocytose (digestion par les polynucléaires). C'est la raison pour laquelle, une infection par une bactérie possédant un pilus, est à l'origine d'urétrite (inflammation de l'urètre). Les bactéries ne possédant pas de pilus, ne déclenchent pas d'urétrite. Le fait que le gonocoque possède ou pas, un pili, provient de sa transformation génétique.

Épidémiologie

L'hôte habituel de Neisseria gonorrhoeae, est l'homme. La maladie est répandue dans le monde entier. En France en estime à 600 000 à 800 000 le nombre de cas par an, dont 2 % sont résistants à la pénicilline, à la suite d'une sécrétion des bêtalactamases (variété d'enzymes), ou par mutation chromosomique.

Cette variété de gonocoque résistant au traitement est plus fréquente en Afrique occidentale, et en Extrême-Orient. Dans certains pays industrialisés, comme les USA environ 5 à 6 % de la population ont été infectés. Dans d'autres pays comme la Suède, l'épidémie a été moins importante. En effet dans ces pays la transmission à l'intérieur même du pays (endémie), a été pratiquement enrayée . Généralement, la blennorragie et l'infection à Chlamydia, sont souvent contractées simultanément.

De nombreux facteurs conditionnent l'incidence de cette infection :

La race.
Le sexe.
Le niveau socio-économique.
Le statut marital.
La vie urbaine ou pas.
Le degré d'instruction.
Les comportements sexuels.
L'accessibilité aux soins.
L'âge.

Examen médical

Labo

C'est la mise en évidence des gonocoques sur les frottis, autrement dit des prélèvements (voir ci-après) effectués chez la femme, qui fait le diagnostic de cette pathologie. Un frottis est le résultat de l'étalement d'une goutte de liquide prélevée par écouvillonnage (instrument pour effectuer les prélèvements), puis étalée sur une lame de verre, et qui est examinée au microscope. Chez la femme, les prélèvements sont effectués au niveau :

Du vagin.
De l'endocol.
De l'urètre.
De l'anus.
Du pharynx.

L'hémoculture (culture en laboratoire de prélèvement sanguin afin de mettre en évidence des germes) est habituellement négative.

Les analyses de sang montrent une hyperleucocytose (élévation du nombre de globules blancs, dans le sang), et une augmentation de la vitesse sédimentation.

On assiste également, à une augmentation de la protéine C réactive. Il s'agit d'une protéine du sang synthétisée par le foie, après la pénétration dans le sang d'un antigène. Son apparition dans le plasma sanguin (partie liquidienne du sang), s'effectue immédiatement après l'introduction d'un antigène dans l'organisme, et disparaît plus tard lors de la formation des anticorps.

Quand il existe une surinfection surajoutée par un autre germe, plus spécifiquement par Chlamydia trachomatis, le risque d'apparition d'une salpingite chronique est plus élevé.

Chez la femme enceinte, l'infection par le gonocoque au niveau de l'endocol (partie intérieure du col de l'utérus), semble être responsable à l'approche de l'accouchement d'une rupture prématurée des membranes (membranes de protection et de recouvrement du fœtus contenant le liquide amniotique).

Cette pathologie peut alors être à l'origine d'une prématurité, et d'une endométriose (inflammation de l'endomètre) du post-partum, c'est-à-dire survenant après l'accouchement. Dans ce cas, le traitement fait appel à la ceftriaxone (d'après un essai clinique randomisé et comparant une dose unique de ceftriaxone avec une dose unique de placebo donnée entre le 28ème et la 34ème semaine de gestation chez les femmes de Nairobi).

Technique

Cette infection est le plus souvent propagée par des individus porteurs de ces bactéries, mais sans symptôme (asymptomatique). Il est possible de dépister ces porteurs, grâce à des prélèvements que l'on effectue au niveau du col de l'utérus. Ceci tout particulièrement chez certaines femmes, ayant des habitudes sexuelles, ou vivant dans des conditions démographiques de mauvaise qualité. Il existe certains milieux (prison, toxicomanie, centre de détention juvénile, centre de désintoxication), où le nombre des infections est plus important, et où les tests de dépistage devraient être effectués. Mais la culture qui permet le dépistage à partir des prélèvements cervicaux (du col de l'utérus) coûte cher. Dans tous les cas il est très important d'identifier les partenaires sexuels les plus récents, de façon à pouvoir les examiner, et les traiter quand ils sont infectés.

Des études effectuées à la fin des années 90, ont montré que la présence du gonocoque facilite l'infection par le VIH. De plus, les prostituées qui sont infectées par le virus de l'immunodéficience humaine, ont une probabilité plus importante de survenue de complications, à type de salpingite (inflammation les trompes).

Évolution

Certaines patientes, présentent une infection, et une inflammation des trompes de Fallope (canal allant de l'ovaire jusqu'à l'utérus), correspondant à une salpingite aiguë, chez environ 15 % d'entre elles. Ceci est la complication majeure de l'infection par gonocoque chez la femme, elle se traduit par des douleurs du bassin. Chez quelques patientes, la salpingite se traduit par une fièvre, des anomalies biologiques.

La vulvovaginite de la fillette se traduit par un érythème (rougeur), un oedème de la vulve, et des pertes vaginales, contenant du pus. L'infection est due à la transmission par le contact direct, avec des objets souillés (gant de toilette, serviette). Son traitement nécessite l'utilisation de benzylpénicilline, ou d'ampicilline.

Le rhumatisme blennorragique, ou l'arthrite gonococcique, sont les complications à distance les plus fréquentes. Environ chez un malade sur quatre, le gonocoque est mis en évidence dans le liquide de l'articulation enflammée, et les manifestations articulaires (douleurs, gonflement, nombre d'articulations touchées), apparaissent une à trois semaines après l'urétrite aiguë. Chez certains malades, cette période peut s'étendre sur plusieurs mois.

Complications

En l'absence de traitement, cette infection peut conduire à une stérilité dans presque tous les cas de salpingites à gonocoque.
A l'opposé, un traitement antibiotique adapté et précoce mis en place avant la formation d'abcès et d'autres complications, permet de restaurer un fonctionnement normal des trompes de Fallope.
En dehors de la stérilité précédemment citée, il faut également citer la possibilité de survenue d'une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) s'accompagnant de douleurs, qui irradient dans les régions de voisinage, des contractures des muscles de l'abdomen, et d'une légère hyperthermie (fièvre). L'évolution de cette pathologie peut se faire vers une cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire). Le pronostic au niveau du foie est bon, et son traitement par antibiotiques également.
La gonococcie cutanée, se traduisant par l'apparition de papules (croûtes de pus) de couleur rouge, généralement associée à des ganglions hypertrophiés (augmentés de volume) de l'aine.
L'endocardite infectieuse (inflammation de la couche de cellules de protection recouvrant l'intérieur du cœur). Cette pathologie se voit rarement.
La kératodermie correspond à une complication rare, susceptible de s'accompagner d'une arthrite (inflammation des articulations), touchant essentiellement la plante des pieds.
Chez les sujets immunodéprimés, il est possible de voir survenir (rarement) une septicémie, une méningite (inflammation des méninges qui sont les membranes de recouvrement et de protection du système nerveux central).

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre cette affection avec :

Une infection urinaire.
En effet, autant chez l'homme un écoulement de pus par l'urètre fait penser à la blennorragie, autant chez la femme ce n'est pas le cas. C'est la raison pour laquelle une femme jeune présentant les difficultés urinaires, doit avoir un examen gynécologique. C'est ainsi que la compression de l'urètre à travers la paroi du vagin située en avant, fait quelquefois sortir un écoulement par l'orifice de l'urètre. Le liquide est alors examinable au microscope, après une coloration de Gram, et une mise en culture.
Infections :
- A chlamydia.
- A trichomonase.
- A gardnerella.
- A candida.