Délivrance normale et pathologique

Définition

Définition

La délivrance est le décollement et l'expulsion du placenta après l'accouchement.

Anatomie

Le placenta est une masse de chair ressemblant à une éponge, comportant de nombreux vaisseaux, et formé par l’imbrication étroite des membranes qui entourent le foetus : les villosités du chorion auxquelles s'associe la muqueuse de l'utérus. Le placenta assure chez la femme, les échanges entre l’organisme du foetus et celui de la mère, durant la gestation (grossesse). Plus précisément, le placenta est constitué de deux faces qui sont :

  • La face maternelle, formée des cotylédons constituant le gâteau placentaire, dont les bords se prolongent par une membrane portant le nom de chorion.
  • La face foetale (correspondant au foetus) est lisse et contient une membrane que l'on appelle l'amnios à travers de laquelle, il est possible d'apercevoir les vaisseaux du cordon ombilical.

Symptômes

Physiologie

La délivrance s'effectue de la façon suivante :

  • Après l'accouchement, les contractions utérines cessent pendant 10 à 15 minutes. Il s'agit de la phase de repos physiologique (normale).
  • A la phase suivante, réapparaissent les contractions qui entraînent une rétraction de l'utérus, entraînant à son tour un décollement du placenta. De cette façon, se crée un hématome (collection sanguine) entre le placenta et l'utérus. C'est ce dernier qui, en augmentant de volume termine le clivage, la séparation du placenta qui va descendre dans le vagin en passant par le col de l'utérus.
  • A partir de cet instant, l'utérus se rétracte de façon maximale. Il devient globuleux et dur. Les spécialistes en obstétrique, parlent de globe de sécurité. L'hémostase des vaisseaux de l'utérus, c'est-à-dire le fait que le sang ne coule plus, est obtenue grâce à ce globe utérin de sécurité.
  • La phase suivante comprend les mécanismes généraux de la coagulation.

Physiopathologie

La quantité de sang émise au cours d'une délivrance est d'environ 300 ml (un tiers de litre de sang). Quand cette quantité dépasse un demi-litre de sang, il s'agit d'une hémorragie de la délivrance. Dans certains cas, on assiste à une rétention plus ou moins partielle du placenta. On parle de rétention quand le placenta n'est pas décollé au bout de 30 minutes après l'expulsion du bébé.

La rétention partielle est une expulsion qui ne semble pas complète, associant des suspicions de rétention d'une partie du placenta, ou cotylédon à l'intérieur de l'utérus. Les causes de rétention du placenta sont les suivantes (liste non exhaustive) :

  • Un « blocage » que les spécialistes en obstétrique appellent "enchatonnement" à l'intérieur d'une partie précise de l'utérus. Ce phénomène peut également être le résultat d'un utérus particulièrement tonique.
  • Une anomalie de la paroi de l'utérus avec une muqueuse (couche de cellules tapissant l'intérieur de la cavité utérine) anormale, comme cela peut survenir après le curetage.
  • La présence de cotylédons qui sont séparés des autres cotylédons qui normalement forment le gâteau placentaire.
  • Une anomalie intrinsèque au placenta qui adhère au myomètre (muscle de l'utérus) et qui devient particulièrement séparé. C'est le cas du placenta accréta. Dans ce cas, il existe un risque important d'hémorragie au moment de la délivrance.

Cause

Cause

Les causes d'inerties de l'utérus sont (liste non exhaustive) :

  • Un travail long.
  • Un utérus trop distendu durant la grossesse. Ceci survient en cas :
    • De foetus volumineux (macrosomie).
    • D'hydramnios (présence de liquides en trop grande quantité).
    • De grossesses multiples.

 

Traitement

Traitement

Les traitements sont :

  • Le traitement de l'inertie utérine fait appel aux médicaments que l'on nomme ocytociques (favorisant les contractions de l'utérus). Il s'agit du Lethergin, Syntocinon, Nalador (prostaglandines).
  • Quand le placenta ne s'est pas décollé au bout de 30 minutes après l'accouchement, il est nécessaire de réaliser ce que l'on appelle une délivrance artificielle (sous anesthésie générale). L'obstétricien introduit une main à l'intérieur de l'utérus. Ce geste a pour but de cliver, séparer le placenta de la paroi utérine, et de le sortir pendant que l'autre main maintient le fond de l'utérus à l'extérieur en appuyant sur l'abdomen. La délivrance artificielle est suivie d'une révision de l'utérus : la main est introduite à nouveau à l'intérieur de l'utérus, afin de vérifier la vacuité de l'utérus, c'est-à-dire si celui-ci est bien vide.

Évolution

Complications

Les hémorragies de la délivrance survenant dans les 24 heures qui suivent un accouchement, et dont l'abondance dépasse 500 ml de sang peuvent être le résultat d'une rétention du placenta, et d'une inertie de l'utérus de façon générale.

Plus rarement les hémorragies de la délivrance sont liées à des troubles de l'hémostase (coagulation sanguine). Il est  nécessaire de rechercher dans ce cas, certaines affections sanguines telles que :

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