Définition
Définition
Le choléra est une infection intestinale très contagieuse que l’on retrouve de façon endémique en Asie et tout spécifiquement en Inde et qui est due à un vibrion découvert en 1883 par Koch : le vibrion cholerae appartenant aux sérogroupes 01 et 0139.
Historique
Depuis 1937, la variété el tor est transmise par l’eau ou par contact entre les hommes eux-mêmes. Au départ cantonné dans le delta du Gange en Inde où des épidémies dévastatrices sont survenues à l’occasion des grandes fêtes religieuses, le choléra s’est progressivement propagé, à la suite des déplacements de population, à travers toute l’Asie, le Moyen-Orient, l’Europe et plus récemment l’Afrique et l’Amérique du Sud, l’Amérique centrale et le Golfe du Mexique.
En ce qui concerne l’Europe, le Japon et l’Australie, le vibrion cholerae n’a provoqué que des épidémies localisées.
La septième endémie a débuté en 1961 et grâce à une bonne hygiène son extension a été contenue.
Ensuite l’épidémie a atteint le Pérou en 1990 et s’est étendue en Amérique du Sud et en Amérique centrale.
Avant cela, en 1982, le vibrion classique (c’est-à-dire pas celui du biotype El Tor) s’est réinstallé au Bangladesh où il fut à l’origine d’une nouvelle épidémie qui a débuté en 1992. À partir de cet instant est apparu un nouveau sérotype : 0139.
Symptômes
Symptômes
L’incubation s’étend sur 1 à 3 jours. Cette période ne laisse le plus souvent rien entrevoir : en effet, elle est asymptomatique (le patient ne présente aucun signe).
1 à 5 jours après la contamination apparaît une diarrhée survenant brutalement et s’accompagnant de vomissements abondants. Cette diarrhée est fréquente (1 par heure, parfois plus) et devient rapidement liquide et conditionne la gravité de l’affection car elle est à l’origine d’une déshydratation. On a observé jusqu’à 15 litres de diarrhée par jour chez certains patients. Ces troubles intestinaux ne s’accompagnent ni de coliques, ni de douleurs. Plus pragmatiquement, une fois l’élimination des selles effectuées, le patient a une diarrhée de type eau de riz constituée de liquide clair avec des floculats de mucus (sorte de glaires).
Les vomissements entraînent une perte d’eau et d’électrolytes (sodium, potassium, etc…) en grande quantité, accompagnée de soif intense.
Les patients se plaignent également de crampes musculaires avec perte de tonus.
On constate d’autre part une perte de poids et une asthénie (fatigue importante), surtout chez les enfants et les vieillards.
Physiopathologie
Le bacille du choléra se présente sous une forme incurvée, courte et mobile. Le biotype (type de virus) portant le nom d’el tor et les autres biotypes classiques des vibrio cholerae peuvent éventuellement entraîner une maladie grave.
Généralement, une affection bénigne ou sans symptôme est la plus fréquente avec le vibrion cholérique du type el tor.
Le vibrion est capable de survivre jusqu’à deux semaines dans l’eau douce et deux mois dans l’eau salée. Sa transmission se fait généralement par de l’eau de boisson contaminée par des déjections humaines, des coquillages, mais aussi des aliments contaminés par les mouches qui transmettent l’infection.
C’est la production d’une entérotoxine par le vibrion cholérique qui entraîne une altération de la paroi intestinale (au niveau de l’intestin grêle) sans toutefois la détruire.
La bactérie du choléra sécrète une substance toxique qui vient se fixer sur les cellules de l’intestin (entérocytes).
Cette toxine est à l’origine d’une perte très abondante de liquide par les cellules de la muqueuse intestinale (entérocytes).
Le liquide perdu est constitué d’eau contenant du potassium, du chlore, des bicarbonates, du sodium : ce sont les électrolytes.
Dans certains cas, le choléra n’entraîne qu’une simple diarrhée, voire aucun symptôme, ce qui en favorise la dissémination pernicieuse, les gens ne ressentant pas le besoin de se faire soigner.
Les individus du groupe sanguin O ont une susceptibilité supérieure à l’affection.
Les vibrions sont sensibles à l’acide libéré par la muqueuse de l’estomac (couche de cellules recouvrant l’intérieur de cet organe), ce qui explique que l’hypochlorhydrie (diminution de la sécrétion d’acide chlorhydrique) et l’achlorhydrie (absence de sécrétion d’acide chlorhydrique) prédispose à l’infection par le vibrion cholerae.
La toxine libérée par le vibrion du choléra provoque au niveau de la muqueuse de l’intestin une exsudation de liquide (sortie de liquide) vers l’intérieur de l’intestin lui-même (lumière de l’intestin grêle plus précisément).
Plusieurs autres toxines sont sécrétées par les micro-organismes à l’origine du choléra et celles-ci altèrent les fonctions intestinales et plus particulièrement la motilité intestinale.
Une immunité naturelle est progressivement acquise par les individus qui vivent dans les régions où sévit l’endémie.
Épidémiologie
Le choléra peut être à l’origine d’épidémie mondiale.
Sa déclaration est obligatoire en France.
On retrouve actuellement le choléra de façon endémique dans de nombreux pays d’Amérique du Sud.
Examen médical
Examen physique
Le patient présente :
- Un faciès (visage) particulier : les yeux sont enfoncés dans les orbites, sa peau déshydratée est froide et présente des plis cutanés au niveau des doigts.
- Une baisse de la température corporelle (hypothermie).
- Un collapsus : difficulté voire impossibilité par les principaux organes du corps à assurer leur fonction.
- Une baisse de la diurèse (élimination des urines) parfois même anurie (absence d’urine)
- Une hypotension artérielle (baisse).
- Le pouls devient imprenable.
Labo
C’est l’étude des selles fraîches du patient et au besoin d’un prélèvement dans le rectum qui permet le diagnostic après mise en évidence du vibrion (mise en culture).
Celui-ci a une forme typique mais essentiellement un mouvement caractéristique qui est visible au microscope.
Pour les spécialistes : son identification ultérieure comme appartenant au sérogroupe 01 ou 0 39 est réalisée par agglutination et antisérum spécifique.
Le labo met en évidence une chute des taux de sodium et de potassium dans le sang (hyponatrémie et hypokaliémie).
Cause
Cause
C’est essentiellement l’absence d’hygiène qui favorise les pandémies (épidémie d’une région, d’un ensemble de régions, de plusieurs pays).
Traitement
Traitement
La correction de l’hypovolémie en cas de déshydratation permet de diminuer l’acidose métabolique (amélioration de l’acidité des tissus) par mise en place d’une perfusion intraveineuse, essentiellement chez les patients incapables de boire (Ringer lactate).
Cette perfusion est effectuée à l’aide d’une grosse aiguille qui est insérée dans une grosse veine (fémorale par exemple) et à travers laquelle on passe une quantité importante de liquide aussi rapidement que possible jusqu’à ce que le patient retrouve un pouls et une pression artérielle acceptables.
Dans certaines situations, quand il est impossible de perfuser le patient, il est mis en place une sonde nasogastrique (tube souple pénétrant dans le nez jusque dans l’estomac) qui permet le passage de liquide indispensable au malade.
Une fois que les vomissements sont arrêtés, ce qui traduit la réhydratation du patient, les liquides peuvent alors être donnés par la bouche toutes les heures. Il arrive qu’on soit obligé d’apporter environ 1/2 litre de liquide par heure chez certains patients. Le calcul des liquides perdus se fait grâce à la diurèse (élimination des urines), au poids des selles, à celui des vomissements ainsi qu’à celui des pertes estimées pouvant atteindre jusqu’à 5 litres par jour, essentiellement quand le climat est chaud.
En pratique, on dispose sous le lit du patient (lit pour choléra) un seau comportant des graduations permettant ainsi de connaître avec plus de précision les quantités de liquides perdues par le patient. Le lit est ainsi percé d’un trou situé en dessous des fesses du patient où est disposé le seau en question.
Certaines complications du traitement par perfusion sont susceptibles de survenir, tout particulièrement chez les personnes àgées. Il s’agit en particulier de l’œdème du poumon consécutif au passage d’une grande quantité d’eau dans l’organisme. En effet, l’œdème se caractérise par une collection de liquide dans les poumons.
Chez l’enfant, il semble souhaitable d’utiliser du lactate de Ringer comme soluté de perfusion (liquide de perfusion). Les enfants sont généralement enclins à l’hypoglycémie (baisse du taux de sucre dans le sang) : il est donc nécessaire de passer également du sérum contenant du glucose : sucre (sérum glucosé généralement à 25 %).
Un traitement par tétracycline (variété d’antibiotiques) réduit la durée de l’excrétion des germes.
Évolution
Évolution
L’évolution est généralement mortelle en 12 à 36 heures quand le patient n’est pas traité (chiffre concernant environ 50 % des cas graves non traités).
Il s’installe rapidement un collapsus vasculaire (la pression intérieure des vaisseaux est faible, voire inexistante) puis une cyanose (coloration gris bleu des tissus traduisant l’absence d’apport d’oxygène) et enfin un état stuporeux se traduisant par une adynamie (absence de réaction de façon générale) ceci bien entendu en absence de traitement.
Si l’hypovolémie (baisse de la quantité de sang dans les artères et les veines) se prolonge, on assiste à une nécrose tubulaire (destruction des éléments permettant la filtration du sang en urine).
Environ 1 % des individus traités chez qui on a pratiqué une rééquilibration hydroélectrolytique (apport d’eau et d’électrolytes) évoluent vers le décès.
L’évolution du choléra non compliqué est bonne et la guérison apparaît en 3 à 6 jours.
Enfin, si l’élimination complète du vibrion cholerae se fait en 2 semaines environ, certains individus continuent à porter le vibrion dans la vésicule biliaire de façon chronique.
Diagnostic différentiel
- Escherichia coli sécrétant des entérotoxines.
- Salmonella.
- Shigella.
- Plasmodium falciparum.
- Intoxication alimentaire.
- Infection à vibrio Parahaemolyticus (ingestion de coquillages infestés).
- Absorption de poisons chimiques.
Prévention
- Le vaccin anticholérique est efficace et valable 6 mois. Il est exigé à l’entrée de certains pays.
- Mesures sanitaires concernant les eaux usées.
- Mise en place d’un système d’épuration pour les réserves d’eau.
- Utilisation d’eau chlorée.
- Nettoyage des aliments (légumes, poissons) et des mains.
- Utilisation d’eau de boisson encapsulée ou bouillie.
- Protection des aliments contre les mouches qui transmettent la maladie.
- Le traitement de masse par la tétracycline semble utile.
- La désinfection des vêtements souillés, le lavage scrupuleux des mains, le suivi du personnel médical local…réduisent le risque de dissémination.