Anévrisme de l’aorte abdominale

Généralités

QU'EST-CE QUE L'AORTE THORACIQUE ABDOMINALE ?

L’aorte est une grosse artère quittant le coeur et délivrant le sang à notre corps. Elle commence au niveau de la valve aortique qui sépare le ventricule gauche de l’aorte et qui permet de prévenir un reflux de sang dans le coeur après une contraction cardiaque, lorsque le myocarde pompe le sang. 

Les différentes parties de l’aorte sont nommées en fonction de leur relation avec le coeur et de leur localisation dans le corps.
Ainsi, le commencement de l’aorte est nommé « aorte ascendante », on retrouve ensuite l’arche aortique, puis l’aorte descendante, composée de l’aorte thoracique au niveau du thorax (poitrine) et de l’aorte abdominale au niveau de l’abdomen.
L’aorte abdominale s’étend du diaphragme jusqu’au milieu de l’abdomen, endroit où elle se divise en deux artères distinctes qui approvisionnent les jambes en sang : les artères iliaques primitives gauche et droite. 

À QUEL ENDROIT A-T-ON LE PLUS DE RISQUES DE RETROUVER UN ANÉVRISME DE L'AORTE ?

L’anévrisme de l’aorte peut se développer à n’importe quel endroit sur l’aorte, mais la majorité sont localisés dans l’aorte abdominale.
La plupart de ces anévrismes sont retrouvés en dessous du niveau des artères rénales (les vaisseaux qui approvisionnent les reins en sang).

À NOTER :  L’anévrisme de l’aorte abdominale peut s’étendre aux artères iliaques.

ANÉVRISME DE L'AORTE – CAUSES

La cause la plus fréquente d’un anévrisme de l’aorte reste l’artériosclérose. L’artériosclérose peut affaiblir les parois de l’aorte tandis que la pression du sang, augmentée par cette pathologie, fatigue la couche interne de la paroi aortique. 

La paroi de l’aorte est composée de trois couches distinctes. Elles donnent force et élasticité à l’aorte pour que celle-ci supporte les changements de pression du sang que le coeur propulse à travers elle. Mais une pression sanguine trop élevée de manière constante provoque la rupture de la couche médiane, et laisser l’artère se dilater peu à peu. 

L’une des plus grandes causes de l’anévrisme de l’aorte est la consommation de cigarettes et de tabac en général. Des études ont démontré que le taux d’anévrismes était en étroite relation avec le taux de fumeurs dans la population. 

On retrouve également comme causes :

• Une part de génétique / facteur héréditaire : l’anévrisme peut être contracté plus tôt et avec un plus fort risque de rupture si l’un des parents directs en a été atteint.
   
• Maladie génétique : le syndrome d’Ehlers-Danlos et le syndrome de Marfan sont deux maladies du tissu conjonctif qui sont associées au développement de l’anévrisme de l’aorte. Des anomalies du tissu conjonctif dans les couches de la paroi aortique peuvent contribuer à la faiblesse de certaines parties de l’aorte.
   
• Traumatisme physique : il peut causer des dommages immédiats à la paroi de l’aorte et provoquer rapidement un anévrisme, ou affaiblir une partie de l’aorte et favoriser une apparition plus tardive de la pathologie.
   
• Artérite : désigne l'ensemble des lésions touchant les artères, et s'accompagnant d'une inflammation, ainsi qu'une dégénérescence.
   
• Infection mycosique : elle peut être associée à une immunodéficience, la syphilis ou une chirurgie d’une valve cardiaque.

ANÉVRISME DE L'AORTE – FACTEURS DE RISQUE

Cette pathologie touche généralement les hommes blancs de plus de 60 ans. Aux États-Unis, 3% de la population serait touchée par des anévrismes de l’aorte. Les risques commencent à augmenter aux alentours de 50 ans et atteignent leur pic aux alentours de 80 ans.
Les femmes et les personnes de couleur ont moins de risque d’en être atteint. 

Une part de génétique est à prendre en compte puisqu’il semblerait qu’avoir un parent direct qui a été atteint par un de ces anévrismes augmente le risque de 25%.

Les risques sont également augmentés pour les personnes souffrant du syndrome de Marfan ou du syndrome d’Ehlers-Danlos.

De manière générale, les facteurs de risque de l’anévrisme de l’aorte sont les même que ceux de l’athérosclérose, des maladies cardiaques ou de l’AVC :

• La cigarette et plus généralement le fait de fumer, qui augmente le risque de développement d’un anévrisme de l’aorte abdominale, mais également celui d’une rupture d’anévrisme. Or, une rupture d’anévrisme au niveau de l’aorte est souvent mortelle si elle n’est pas très rapidement stoppée car l’aorte est, rappelons-le, l’une des plus grosses artères du corps : une hémorragie interne avec un tel débit de sang est souvent fatale.
   
• L’hypertension artérielle
   
• Un taux élevé de cholestérol sanguin
   
• Le diabète sucré 

ANÉVRISME DE L'AORTE – SYMPTÔMES

La plupart des anévrismes de l’aorte abdominale sont asymptomatiques (ils ne produisent aucun symptôme) et sont découverts par hasard lors d’un scanner de l’abdomen par exemple. On peut également les détecter à l’aide d’un examen physique, en plaçant son oreille sur l’abdomen à la recherche d’un son provoqué par une circulation sanguine anormale. 

En cas de développement important de l’anévrisme ou de la rupture de ce dernier, la douleur est le premier des symptômes. Elle commence souvent au centre de l’abdomen et s’irradie au dos et aux flancs. 

L’anévrisme de l’aorte abdominale peut demeurer asymptomatique ou présenter de très légers symptômes durant des années. Toutefois, un anévrisme à développement rapide peut faire soudainement apparaître des douleurs prononcées au niveau de l’abdomen, du dos et des flancs.
Une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale peut être catastrophique, voire mortelle.
On la reconnait à un gonflement de l’abdomen, des pulsations dans l’abdomen et un choc cardiogénique.

ANÉVRISME DE L'AORTE – DIAGNOSTIC – EXAMENS MÉDICAUX

Un examen physique peut être la première manière de diagnostiquer un anévrisme de l’aorte abdominale. Le professionnel de la santé en charge de s’occuper du patient pourra ainsi ressentir des pulsations dans l’abdomen. Cependant, cet examen est peu efficace, voire inutile, chez les personnes atteintes d’obésité ou en fort surpoids.
Chez les patients très minces en revanche, l’aorte est parfois visible sous la peau et donc paraître plus enflée, mais ce symptôme n’est pas forcément signe d’un anévrisme de l’aorte.
Une écoute plus poussée au stéthoscope peut également permettre de détecter un bruit suspect, permettant ainsi la mise en place d’un diagnostic.

Une radio de l’abdomen pourra mettre en évidence des dépôts de calcium dans la paroi de l’anévrisme, mais ne permettra pas de connaître précisément la taille de ce dernier ni à quel point il est étendu.
Il faudra une échographie pour avoir un visuel plus précis du gonflement (98% de précision environ) et savoir s’il ne présente pas de risque de rupture. La tomographie est également souvent utilisée. 

Afin de prescrire le meilleur traitement possible, s’il y en a besoin, il est important de savoir si l’anévrisme de l’aorte abdominale se situe au dessus ou en dessous de l’endroit où les artères rénales se divisent pour aller alimenter les reins en sang et, s’il s’étend, de connaître la direction qu’il prend, soit vers la poitrine et le coeur, soit vers les artères iliaques et les jambes. 

La tomographie nécessite l’injection d’un produit de contraste afin de mieux visualiser les vaisseaux sanguins. En cas d’allergie à ces produits ou d’une insuffisance rénale, rendant l’injection du produit de contraste impossible, un IRM peut être une alternative.

ANÉVRISME DE L'AORTE – ÉVOLUTION

L’anévrisme de l’aorte abdominale s’étend continuellement à travers le temps. Plus il est développé, plus il a de risque de se rompre et de provoquer une rupture d’anévrisme, entraînant souvent le décès du patient. 

Voici un petit guide de la taille des anévrismes et des précautions à prendre en conséquence :

• Une aorte sans anévrisme a un diamètre d’environ 1,7 cm chez l’homme et 1,5 cm chez la femme
   
• Un anévrisme détecté « par hasard » ou lors d’un examen autre et qui ne mesure pas plus de 3 cm ne nécessite pas d’être suivi ou réévalué.
   
• Les anévrismes mesurant entre 3 et 4 cm doivent être contrôlés tous les ans afin de prévenir un potentiel grossissement ou une dilatation
   
• Ceux dont la taille se situe entre 4 et 4,5 cm doivent être contrôlés tous les 6 mois
   
• Au delà de 4,5 cm, un examen pratiqué par un chirurgien pourrait être mis en place afin d’effectuer une opération

ANÉVRISME DE L'AORTE – COMPLICATIONS

Un anévrisme de l’aorte peut présenter de légères « fuites », causant des douleurs dans l’abdomen.
Si la douleur s’étend au dos et aux flancs, on peut mal diagnostiquer le problème et penser à un calcul rénal. Si c’est le cas ou que le patient ne consulte pas de médecin pour effectuer un diagnostic, l’anévrisme peut exploser ou se rompre, occasionnant potentiellement la mort. 

Si l’anévrisme est associé à l’athérosclérose, ou s’il contient un caillot sanguin, une embolie est possible, causant des dégâts parfois irréversibles ou le décès du patient. 

On ne note que très rarement des infections d’anévrismes.

ANÉVRISME DE L'AORTE – TRAITEMENT

Tous les patients sont différents et la décision de réparer un anévrisme de l’aorte abdominale doit être en corrélation avec sa taille, l’âge du patient, ses antécédents médicaux et son espérance de vie. 

Deux approches de traitement s’offrent à nous : 

1. L’approche chirurgicale : une large incision est effectuée sur l’abdomen, l’anévrisme est identifié et réséqué (ablation d’une partie d’un organe, tout en conservant les parties saines). On remplacera la partie manquante de l’aorte avec une prothèse.
    
2. La mise en place d’une prothèse endovasculaire (endoprothèse aortique). Un cathéter est inséré dans l'artère fémorale et permet de guider la prothèse afin de la positionner à l’intérieur de l’anévrisme et de prévenir son expansion. 

On doit peser le pour et le contre de chacune des deux approches en fonction du patient et de la localisation, de la taille et de la forme de l’anévrisme.

QUE FAIRE EN CAS DE RUPTURE D'ANÉVRISME ?

Un anévrisme de l’aorte abdominale qui menace de se rompre est une urgence chirurgicale. Une fois que la rupture d’anévrisme a eu lieu, 50% des patients meurent avant d’être arrivés à l’hôpital. Plus le temps d’arrivée à la salle opératoire est important, plus la probabilité de décès est élevée.

ANÉVRISME DE L'AORTE – PRÉVENTION

Une fois qu’un anévrisme est détecté, le but est d’essayer qu’il ne prenne pas de l’ampleur. 

Pour cela des mesures simples sont à retenir :

• Arrêter de fumer
   
• Contrôler sa pression artérielle : en cas d’hypertension artérielle, des bêta-bloquants peuvent être administrés afin de contrôler la pression sanguine et diminuer la pression dans l’anévrisme.
   
• Contrôler son cholestérol sanguin
   
• Maîtriser son diabète si on en est atteint

BIBLIOGRAPHIE

Svensjö, S., et al. "Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease." Circulation 124.10 (2011): 1118-1123