Amputation

Définition

Définition

L'amputation est l'ablation de tout ou partie d'un membre, normalement par la chirurgie, mais peut parfois être indépendante de la volonté sous forme du résultat d'un traumatisme.

Généralités

L'amputation est un geste chirurgical au cours duquel on effectue l'ablation :

  • D'un membre.
  • D'une partie d'un membre.
  • D'une partie saillante.

Classification

 On distingue :

  • L'amputation du sein : la mastectomie (en anglais mastectomy).
  • L'ablation de la langue : la glossectomie (en anglais glossectomy).
  • L'amputation de la verge : l'émasculation (en anglais emasculation).
  • L'amputation abdomino-périnéale désigne également l'ablation de l'anus ou du rectum quand il n'existe plus de continuité entre ces deux organes.
  • L'amputation congénitale désigne l'absence partielle ou totale des membres.

 

Symptômes

Physiopathologie

Certaines affections (rares dans les pays développés) nécessitent une amputation sans quoi l'évolution est péjorative, et entraîne la mort du patient.

Il s'agit entre autres :

  • Le pied de Madura (en anglais Madura's foot ou fungus foot), du nom de la ville de l'Inde et île indonésienne décrite par Colebrook en 1846, appelée également pied de Cochinfungus du pied, maladie endo-phytique du pied, pérical. Il s'agit d'une maladie qui appartient à la maduromycose. Cette affection se caractérise par une augmentation de volume (hypertrophie) très importante du pied, associée à une infiltration (pénétration), et à des ulcérations de nature fongueuse. Il s'agit d'une production de végétations charnues et molles, apparaissant à la surface d'une plaie, d'une muqueuse (couche de cellules recouvrant les organes creux en contact avec l'air), ou dans une cavité naturelle et contenant des vaisseaux devenus fragiles. On constate d'autre part, l'apparition de plaies dont la cicatrisation ne se fait pas ou bien trop tardivement, entraînant une suppuration. Le plus souvent, lors de l'amputation les tissus (peau et chair) sont sectionnés au-dessous du niveau de la section de l'os. Ceci permet d'obtenir un lambeau appelé lambeau de recouvrement à l'origine de la constitution du moignon.
  • En présence d'une gangrène (en anglais gangrene) d'origine vasculaire (artérite), le plus souvent la section est haute, c'est-à-dire dans une partie du membre bien vascularisée. Ensuite, la couche cutanée n'est pas suturée pour ne pas entraîner une tension supplémentaire, et une destruction du moignon pouvant éventuellement être à l'origine d'un abcès.
  • L'amputation de Krükenberg (en anglais amputation of Krükenberg) concerne l'avant-bras. Elle consiste à obtenir la séparation des deux os qui sont entourés d'un ou de plusieurs manchons musculo-cutanés (muscles et peau). Le but de cette intervention, est de permettre au patient de garder une sorte de pince lui permettant de pouvoir prendre des objets, le dos de la main orienté vers le haut, et de soutenir quelque chose avec la main, le dos de celle-ci orienté vers le bas.
  • La technique chirurgicale de Manchester dont le nom provient du fait qu'elle a été mise au point dans la ville d'Angleterre du même nom, a pour but de corriger les prolapsus (en anglais prolapse) de l'appareil génital par voie vaginale (à travers l'orifice du vagin). Cette intervention comprend d'une part l'amputation du col de l'utérus suivie de la suture du paracervix et des ligaments utéro-sacrés à la partie située avant de l'isthme (partie rétrécie de cet organe). Le paracervix (du grec para, à côté et du latin cervix : col, en anglais paracervix) est la partie inférieure du paramètre (terme issu du grec para : à côté, métra : utérus, en anglais parametrium) qui est la partie supérieure de la base du ligament large, constitué de tissu conjonctif (tissu de soutien). D'autres organes tels que l'uretère (transportant l'urine du rein vers la vessie) et les vaisseaux de l'utérus et du vagin, traversent le paramètre.
  • L'amputation de Syme (en anglais : Syme's amputation) correspond à une amputation effectuée à la cheville, plus précisément au niveau de l'articulation tibio-tarsienne (entre la jambe et le pied).
  • L'amputation de Lisfranc (en anglais Lisfranc's amputation) consiste à obtenir une désarticulation au milieu du pied (tarso-métatarsien).
  • L'opération de Halsted (en anglais Halsted's operation) consiste à effectuer une amputation large du sein (mastectomie), associée à une ablation des muscles pectoraux, et d'un curage (nettoyage, extirpation) des ganglions de l'aisselle. Ce type d'opération est nécessaire en cas de tumeur maligne du sein.
  • Le bras de Boston (en anglais Boston brace system) est une prothèse posée après amputation au-dessus du coude. Celle-ci est mue par des courants électriques amplifiés, provenant des muscles du moignon.

Examen médical

Technique

L'amputation se pratique de moins en moins à notre époque. Elle est essentiellement indiquée dans certaines pathologies, ou plus précisément en cas d'évolution péjorative, c'est le cas entre autres du diabète (en anglais diabetes) à l'origine d'une artériopathie (maladie des artères ne permettant plus une circulation sanguine efficace), ou dans d'autres pathologies entraînant une thrombose (arrêt circulatoire secondaire à la présence d'un caillot sanguin).

L'amputation chirurgicale est également indiquée en présence d'une tumeur maligne des os, des parties molles des membres, ou encore en présence d'une gangrène d'un membre où la circulation sanguine n'est plus effective.

La cinéplastie (grec kinêsis : mouvement, plassein : former),( en anglais cineplastics) appelée également amputation orthopédique, consiste à effectuer une réparation chirurgicale chez les amputés de façon à leur permettre de bouger leur prothèse, grâce à l'action des muscles et des tendons qui viennent s'insérer sur la partie amputée. On parle dans ce cas, d'amputation cinématique consistant à remplacer les parties supprimées par des pièces artificielles.

De façon générale, les amputations conservant le talon et le genou sont mieux tolérées que les amputations effectuées au-dessus du genou. Grâce à une prothèse bien adaptée, l'amputé retrouve à peu près une vie sociale normale.

La rééducation du moignon effectuée juste après l'amputation, va permettre d'obtenir une cicatrisation et l'adaptation d'un appareil de substitution. Par la suite, le kinésithérapeute ou le physiothérapeute, obtient l'adaptation à la prothèse grâce à un remodelage du moignon. Globalement, aux membres inférieurs, trois types de prothèse permettent à un individu amputé de retrouver une fonctionnalité presque normale. Il s'agit :

  • D'un système de rattachement au moignon par emboîture classique, qui s'appuie sur un relief de l'os au niveau de la racine du membre.
  • D'un système d'emboîture avec adhérence qui utilise les contractions musculaires provenant du moignon.
  • D'un système avec emboîture de contact qui vient se mouler sur le relief osseux, et sur les parties molles.

En ce qui concerne les membres supérieurs, il s'agit :

  • Soit des prothèses esthétiques, appelées prothèses de vie sociale.
  • Soit des prothèses fonctionnelles, dites prothèses de travail possédant essentiellement une fonction de pince ou de crochet.

 

Évolution

Évolution

L'algohallucinose, appelée également douleur du membre fantôme, correspond à un syndrome (ensemble des symptômes) douloureux, ressenti par le patient au niveau du membre amputé. Les douleurs du membre fantôme sont généralement très intenses, voire invalidantes. Il s'agit de douleurs de désaffèrentation (en anglais desafferentation pain), apparaissant en présence d'une lésion du système nerveux périphérique. Elles sont perçues en dehors de toute sensation douloureuse objective, c'est-à-dire que le patient ne doit pas, théoriquement, avoir mal puisque aucune stimulation nociceptive (influx nerveux en rapport avec la douleur) n'est présente. On distingue plusieurs variétés de douleurs.

En dehors des douleurs de type algohallucinose, il peut s'agir également de douleurs secondaires à une anesthésie locale, d'hyperpathie, de zona, de décharges électriques. Le traitement fait généralement appel aux antalgiques plus ou moins majeurs et, en cas d'échec, à l'électro-analgésie, qui est une méthode adaptée au traitement des douleurs chroniques. La neurostimulation électrique transcutanée (NSTC) fait appel à la neurostimulation, c'est-à-dire à la stimulation électrique du système nerveux. Cette méthode est appréciée par environ la moitié des patients qui continuent à l'utiliser après six mois. Certaines techniques de mésothérapie sans utilisation de corticoïdes, donnent également des résultats moyens à bons.

 

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre l'amputation avec:

  • La désarticulation (en anglais disarticulation) qui se caractérise par une section des muscles et des ligaments qui maintiennent l'articulation.
  • L'hémisomatectomie (grec hêmisus : demi, sôma, atos : corps et ektomé : ablation), (en anglais : hémicorporectomy) qui est l'amputation concernant la moitié inférieure du corps nécessaire en cas de survenue de certaines pathologies comme un cancer envahissant la région lombo-sacrée (bas de la colonne lombaire, bassin).
  • On constate, au cours de certaines affections, ce que l'on appelle une amputation spontanée d'un doigt (dactylolysis spontanea : terme issu du grec daktulos, doigt et lusis) ou d'un orteil. Ce phénomène s'observe dans l'aïnhum ou la lèpre. L'aïnhum des pays chauds est considéré comme une trophonévrose, qui est l'ensemble des affections se traduisant par des troubles trophiques (nutrition et développement d'un tissu ou d'un organe) sans aucun rapport avec une pathologie bien définie du système nerveux. Le terme autocopique (grec autos : soi-même et koptein : couper) est également utilisé pour caractériser une amputation spontanée.
  • Dans certaines affections telles que le syndrome de Stewart et Treves (Stewart-Treves syndrome), l'amputation survient spontanément. Ce syndrome se caractérise par le développement d'une tumeur sur le bras après l'intervention chirurgicale qui consiste à effectuer l'amputation d'un sein cancéreux. Généralement, le bras du patient est augmenté de volume (oedématié) du côté opéré. Il s'agit d'un angiosarcome cutané primitif. Cette affection est quelquefois confondue avec une métastase du carcinome mammaire. Ce type de tumeur est dû à la multiplication désordonnée des cellules de la partie recouvrant l'intérieur de la paroi des vaisseaux (endothélium). L'angiosarcome, dont le diagnostic microscopique est parfois difficile tant les cellules sont altérées, nécessite pour être mis en évidence, des techniques sophistiquées de diagnostic (immunohistochimie, microscopie électronique).