pouze

Obecný

TERMINOLOGIE

Nefrologie je lékařský obor, který se zabývá studiem ledvin a jejich normální (fyziologie) nebo patologické (patofyziologie) funkce.

Urologie je lékařsko- chirurgický obor, který se zabývá studiem a léčbou onemocnění močové soustavy a mužského pohlavního systému.

Studium fungování mužského reprodukčního systému (sterilita, erektilní dysfunkce) je specializace praktikovaná urology zvaná andrologie.

ANATOMIE LEDVIN

Každý člověk má pár ledvin, každá váží asi 170 g a měří 12 cm na výšku. Jsou umístěny po obou stranách páteře, v úrovni bederních obratlů, pod posledními žebry. Jsou uloženy v tuku a mají tvar fazole.

Hilum je útvar nacházející se na vnitřním okraji každé ledviny, odpovídající vstupní a výstupní oblasti ledvinových tepen a žil, močovodů a nervů.

VNITŘNÍ STRUKTURA LEDVIN

Struktura ledvin je složitá: skládá se z milionů miniaturních „malých ledvinek“. Každá z těchto mikroskopických struktur má funkci filtrace a tvoří anatomickou jednotku zvanou nefron.
Nefrony, kterých je v ledvině více než milion, obsahují každý malou trubici zvanou močový kanálek. Kolem ní je uspořádána síť kapilár (cév o velmi malém průměru), na jejichž úrovni probíhá výměna mezi krví a močí.

První část nefronu je tvořena strukturou zvanou glomerulus neboli Bowmanovo tělísko. Je to jakási kapsa složená z extrémně tenké dvojité stěny, kde je umístěna spletitá shluk drobných arteriol, nazývaná kapilární spirála glomerulu neboli Malpighův glomerulus. Tento malý shluk žláz a cév zajišťuje filtraci krve. Bowmanovy glomeruly tvoří vnější část ledviny, nazývanou také kortikální zóna.
Druhou částí nefronu je spletitý tubul. Navazuje na Bowmanovu kapsuli a skládá se ze tří segmentů ve tvaru vlásenky:

• proximální tubul
   
• Henleho zátoka
   
• distální tubul

Každá trubice ústí do kanálu společného pro několik nefronů, sběrného kanálku, který ústí do ledvinové pánvičky na začátku močovodu. Hluboké tubuly tvoří dřeň.

Každý den nefrony odčerpají krev z těla 300krát, tedy asi 1600 24 litrů za 1,5 hodin. Člověk dokáže normálně vyprodukovat XNUMX litru moči denně. Toto množství se samozřejmě značně liší v závislosti na příjmu tekutin, ale také na pocení, krvácení a zvracení, mimo jiné faktory.

HLAVNÍ FUNKCE LEDVIN

1 – LEDVINY FILTRUJÍ KREV

Ledviny produkují moč po neustálém filtrování krve. Po vytvoření se moč shromažďuje v centrální části ledviny, nazývané ledvinová pánvička. Tato struktura se rozprostírá do malé trubice, močovodu, který odvádí moč z ledviny do močového měchýře.

Močový měchýř se skládá z vodotěsného vaku, který se může stahovat. Nachází se asi 30 cm pod ledvinami, za stydkou kostí (nejpřednějším kloubem pánve, který se u žen nachází za stydkou kostí). Nafouknutí močového měchýře způsobuje potřebu močení, ale načasování močení (vypouštění moči) je pod dobrovolnou kontrolou. Tomu se říká močová kontinence.
Moč (což je mírně slaná, mírně kyselá, citronově žlutá tekutina) může opustit močový měchýř po uvolnění svěrače (sval schopný uzavírat nebo otevírat přirozený otvor). U žen poté vytéká z vulvy a u mužů močovým kanálem na špičce penisu.
Voda tvoří 95 % celkového množství moči, zbývajících 5 % tvoří převážně močovina a chlorid sodný (ekvivalent naší kuchyňské soli).

Ledviny provádějí selektivní filtraci, přičemž zadržují velké molekuly užitečné pro tělo (například bílkoviny) a propouštějí malé molekuly, jako je sodík nebo glukóza (cukr). Pokud tělo tyto prvky potřebuje (při určitých patologiích), ledviny snižují jejich vylučování. Močovina a kreatinin, které jsou pro tělo vysoce toxické, se nesmí hromadit v krvi a jsou neustále vylučovány močí, i když je jejich hladina v krvi nízká.

Prvky přítomné v krvi a přecházející do moči ve více či méně vysokých koncentracích v závislosti na filtrační schopnosti ledvin jsou:

• močovina
   
• kreatinin
   
• kyselina močová
   
• sodík

Prvky přítomné v krvi a chybějící v moči, protože jsou zadržovány ledvinami, jsou:

• bílkoviny
   
• mastné látky
   
• glukóza
   
• červené krvinky
   
• krevní destičky
   
• bílých krvinek

Některé prvky (zejména amoniak) jsou syntetizovány (produkovány) ledvinami a nacházejí se pouze v moči.

Díky ledvinám se v těle neustále udržuje takzvaná homeostatická rovnováha , která umožňuje výměnu vody a minerálních solí v celém těle a také regulaci kyselosti krve, bez níž není možná žádná životně důležitá funkce.

2 – LEDVINY PRODUCUJÍ HORMONY

Ledviny vylučují hormony Jsou schopny regulovat vysoký krevní tlak vylučováním hormonu renin.
Jsou také schopny produkovat další hormon,erytropoetin, schopný stimulovat tvorbu červených krvinek.
Jiné hormony pravděpodobně modulují množství látek, které mají být reabsorbovány renálními tubuly: v podstatě se jedná oantidiuretický hormon aaldosteron.

• Antidiuretický hormon je vylučován hypofýzou (žlázou nacházející se na spodní části mozku a řízenou oblastí mozku: hypothalamem). Úlohou tohoto hormonu je podporovat zadržování vody tím, že umožňuje lepší propustnost sběrných kanálků. V případě vysokého horka tedy tělo ztrácí velké množství vody v důsledku pocení a vylučuje moč, která je koncentrovanější a v menším množství.
   
• Aldosteron je produkován dvěma nadledvinami, které se nacházejí na horním pólu každé ledviny. Účelem tohoto hormonu je zvýšit renální reabsorpci sodíku. Jakmile je množství sodíku v krvi nízké (pocení nebo výrazný průjem), množství aldosteronu se zvýší, což vede ke zvýšení reabsorpce soli.
   
• Erytropoetin kromě stimulace syntézy červených krvinek v kostní dřeni také umožňuje syntézu vitaminu D, a hraje tak zásadní roli v mineralizaci kostí.

PATOFYZIOLOGIE LEDVIN

Termín uropatie označuje všechna onemocnění postihující močový systém, tj.:

• le basinet
   
• l'močovod
   
• la měchýř
   
• l'močová trubice

Je nutné rozlišovat:

• Les vrozené uropatie (malformace jako je zúžení pyeloureterálního spojení, megaureter, vezikoureterální reflux)
   
• Les získané uropatie (tuberkulóza, bilharzia, infekční nemoci obecně, trauma, nádory, kameny)

Le Fraleyho syndrom, kterou v roce 1966 studoval Elwin Fraley z Bostonu, je stenóza (zúžení kalibru) cév horního kalichu ledviny. Termín Ledvinový kalich označuje soubor sběrných trubic moči, které společně tvoří ledvinovou pánvičku.
Pacienti s tímto syndromem pociťují bolest ledvin na jedné straně, která se zhoršuje při stání.
Další vyšetření, a zejména intravenózní urografie (která spočívá v zvýraznění ledvinového aparátu po injekci kontrastní látky), ukazují distenzi horního kalichu před jeho kompresí.
Vývoj této patologie směřuje k chronické pyelonefritidě horního pólového typu.

Radionuklidová nefrogram je bezbolestné vyšetření, které slouží k posouzení funkce ledvin pomocí radioaktivního stopovače. Trvá několik hodin, ale nevyžaduje hospitalizaci. Procedura zahrnuje intravenózní aplikaci radioaktivního stopovače, jako je technecium-99 nebo jód-131, pacientovi. Jeho vylučování ledvinami je poté monitorováno pomocí externího detektoru zvaného gama kamera, která zaznamenává množství radioaktivního stopovače procházejícího ledvinami.

Výsledky se zobrazují ve formě křivky. Analýza množství radioaktivních prvků, které procházejí ledvinami, nám umožňuje studovat různé fáze fungování těchto orgánů. To se v podstatě týká krevního oběhu v ledvinovém parenchymu (funkční tkáni ledvin, která umožňuje tvorbu moči) a také vylučování moči.

OPERACE LEDVIN

La nefrolitotomie je technika, která umožňuje extrakci ledvinového kamene otevřením ledvinové tkáně. Provádí se chirurgicky v bederní oblasti a poté na ledvině, nebo pomocí optického zařízení, které se zavádí do ledvinových dutin po provedení řezu v kůži. Cílem je nejprve kámen lokalizovat a poté jej rozdrtit, tj. zničit, což umožní jeho odstranění.
Nefrolitotomie se praktikuje stále méně a je nahrazována extrakorporální litotrypse který zahrnuje drcení kamenů z vnějšku těla pomocí rázových vln.

Nefrektomie označuje úplné nebo částečné chirurgické odstranění jedné nebo obou ledvin. Existují různé typy:

• La bilaterální nefrektomie, nazývaná také binefrektomie: jedná se o chirurgický zákrok prováděný v nefrologii výjimečně, když jsou zničeny obě ledviny.
   
• La radikální nefrektomie je odstranění ledviny v kombinaci s odstraněním lymfatických uzlin, které obvykle odvodňují ledvinu, a ledvinového kompartmentu. Ten obsahuje tři hlavní prvky ledviny: cévy, které přivádějí krev do parenchym, tedy funkční tkáň ledvin, produkuje moč a vylučovací dráhy, jejichž úlohou je transportovat (průtok) moči z ledvinového parenchymu do močového měchýře. Tyto tři prvky jsou obsaženy ve vláknité skořápce zvané ledvinové pouzdro, které je samo o sobě obklopeno tukovou membránou: ledvinovým kompartmentem. Radikální nefrektomie se používá například k zastavení progrese rakoviny a prevenci metastáz (šíření rakovinných buněk po celém těle).
   
• La parciální nefrektomie odpovídá odstranění pouze části ledvinového parenchymu, tj. funkční tkáně ledviny, která produkuje moč. Parciální nefrektomie se týká také vylučovacích cest, konkrétněji kalichů. Jedná se o zákrok, který se provádí u pacienta s malým, benigním nádorem ledvin. Parciální nefrektomie se provádí také u pacienta s velmi lokalizovanou infekcí ledvin, například po ledvinových kamenech. Infekce spojená s tuberkulózou může být také předmětem parciální nefrektomie. Tento typ zákroku pravděpodobně povede ke vzniku pooperačních komplikací: může se jednat o lokální krvácení nebo močové píštěle, tj. komunikace mezi různými orgány močového systému.
   
• La nefrektomie odběrem Aby bylo možné provést transplantaci ledvin, je cílem odstranit obě ledviny a také s nimi spojené cévy a močovody. Tento chirurgický zákrok, který se provádí pouze u jedinců ve stavu mozkové smrti, umožňuje transplantaci obou takto získaných ledvin příjemci (s chronickým selháním ledvin, obvykle léčeným dialýzou), který je zjevně kompatibilní s dárcem. Tento zákrok lze provést i u osoby při vědomí, která je příbuzná příjemce, tj. osoby, které jsou určeny ledviny. V tomto případě se dárci odebere pouze jedna ledvina.
   
• La jednoduchá totální nefrektomie označuje úplné odstranění ledviny a jejího vláknitého pouzdra. Tento zákrok respektuje ledvinový prostor a provádí se na ledvině s více či méně významným poškozením, například v důsledku pyelonefritida, nebo na ledvině, jejíž funkce je velmi vážně narušena.
   
• La nefroureterektomie je termín používaný k popisu úplného odstranění ledviny a močovodu. Tento typ operace se provádí, pokud má pacient nádor močových cest nebo pokud dojde k destrukci ledvin například v důsledku vezikoureterálního refluxu (moči vracející se z močového měchýře do ledvin přes močovod).

Výsledek léčby pacientů, kteří podstoupili nefrektomii, se liší v závislosti na typu nefrektomie. Délka hospitalizace se pohybuje od 1 do 3 týdnů, po níž následuje 3týdenní období rekonvalescence.
Pokud je odstraněna pouze jedna ledvina, nemá to žádný vliv na celkovou funkci ledvin v těle. Jedna ledvina je pravděpodobně schopna čistit krev a odstraňovat látky, které jsou škodlivé pro správné fungování těla.
Naopak, jedinec, který podstoupil bilaterální nefrektomii, potřebuje extrarenální purifikace, tedy a dialýza, je hemodialýza, nebo případně a transplantace ledvin.

Transplantace ledvin, nazývaná také transplantace ledvin nebo transplantace ledvin, je přenos ledviny od dárce pacientovi, příjemci, který ledvinu obdrží.
První transplantace ledvin byly provedeny kolem 1950. let XNUMX. století týmem vedeným Dr. Davidem Humem v Bostonu. V Paříži je prováděly také týmy lékařů, jako byli Jean Hanburger a René Küss.
Pacient musí být v zásadě mladší 60 let. Dárcem je obvykle jedinec s mozkovou smrtí, ale může to být i žijící osoba: například v případě, kdy je dárcem blízký příbuzný příjemce (bratr nebo sestra).
Aby byla transplantace ledviny účinná a úspěšná, je nutné, aby dárce a příjemce měli stejnou krevní skupinu. Dále je také nutné hledat genetickou kompatibilitu mezi oběma jedinci (dárcem a příjemcem).
Transplantovaná ledvina je přesunuta do kyčelní jamky, tj. dolů a do strany břicha. Cévy ledviny jsou poté spojeny s kyčelními cévami pacienta. Močovod vycházející z nově transplantované ledviny je spojen s močovým měchýřem pacienta nebo s jedním z jeho močovodů.

Po transplantaci jsou příjemci předepsány imunosupresivní léky, jejichž cílem je působit na imunitní systém příjemce, který by neměl mít přehnaně „účinnou“ funkci: příjemce by neměl buňky ze štěpu odmítnout. 

Prognóza transplantace ledvin je velmi dobrá. Výsledky jsou lepší, pokud je dárce tkáňově kompatibilní s příjemcem. 

Ilustrace: Vulgaris Medical