Definició
Definició
L'infart de miocardi (IM), comunament anomenat atac cardíac, és una destrucció (o necrosi) més o menys parcial del múscul cardíac a la paret mitjana del cor, anomenada miocardi.
Tanmateix, un infart pot afectar qualsevol òrgan vascularitzat del cos, tan bon punt s'interromp la circulació arterial que nodreix les cèl·lules d'aquest òrgan.
General
En cardiologia, un infart de miocardi és la mort de les cèl·lules del cor a causa d'una manca de subministrament de sang, i per tant d'oxigenació, a aquestes cèl·lules.
Generalment, un infart de miocardi es deu a isquèmia del miocardi (múscul cardíac), després d'un coàgul o a dipòsits a la paret que bloquegen una artèria coronària.
Aquesta isquèmia pot provocar necrosi (destrucció) de les parts afectades del miocardi.
Classificació
Depenent de la ubicació de l'oclusió, en aquesta o aquella artèria coronària, l'infart es localitzarà en una zona diferent del miocardi.
- L'infart del ventricular dret es deu més sovint a una manca de flux sanguini a l'artèria coronària dreta secundària a un oclusió (tancament) proximalment. Aquesta varietat d'infarts es troba aproximadament en un 35% dels necrosis (destrucció) de la part inferior del cor.
- Així, l'oclusió de les artèries descendents anteriors, corresponents a la branca coronària esquerra, és la causa de l'infart anterior.
- L'oclusió de l'artèria coronària dreta provoca un infart posterior i, de vegades, una necrosi del ventricle dret, associada a la de les aurícules.
- L'infart anterolateral es deu generalment a una oclusió de l'artèria coronària circumflexa, és a dir, una branca de l'artèria coronària esquerra. Aquesta oclusió també pot ser una font d'infart posterior.
- Alguns pacients presenten un infart subendocàrdic transmural, és a dir que va de laendocarda (capa que cobreix l'interior del cor) a laepicardi (capa més externa del miocardi).
L'abast del dany del miocardi dependrà de la importància del dany coronari, i sobretot de la formació de noves coronàries (neocoronàries) gràcies a l'establiment d'una xarxa anastomòtica que es crea entre les tres principals artèries coronàries, és a dir dir:
- L'artèria coronària dreta.
- Interventricular anterior.
- L'artèria circumflexa, això abans de la necrosi.
Paradoxalment, aquest fenomen explica que un individu jove i sedentari tendirà a tenir un atac cardíac més greu que un subjecte més gran però actiu. L'infart només és realment observable (és a dir, macroscòpicament) entre 10 i 15 hores després de la seva aparició. En aquest cas, el miocardi apareix menys rosat, augmentat de volum (edema) el primer dia. Posteriorment, és a dir, 3 o 4 dies després de la seva aparició, observem que es torna hemorràgic (presència de sang). En les setmanes següents, observem una retracció dels teixits que es tornen acolorits, o més precisament, pigmentats. Finalment, apareix una "cicatriu" blanquinosa, només entre 8 i 10 setmanes després del final del procés de destrucció que implica part del miocardi.
De manera més general, anatòmica i funcionalment parlant, és a dir a tot el cor, l'infart de miocardi és la causa del mal funcionament del ventricle esquerre en proporció a la massa del miocardi que és necròtica. La sortida de la bomba del cor i la quantitat de sang que s'expulsa del ventricle esquerre disminueixen. Al mateix temps, la pressió arterial disminueix i augmenta la quantitat de sang que entra al cor en el moment de la diàstole del ventricle esquerre, i amb això augmenta la pressió dins de l'aurícula esquerra i la pressió dins dels vasos pulmonars. Per descomptat, aquesta pressió capil·lar pulmonar és menys important en els infarts petits que en els infarts greus.
Si ens acostem a una zona afectada per l'infart, ens adonem que aquesta té una certa capacitat de millorar espontàniament, o de recuperar-se sempre que una certa revascularització es produeixi amb prou antelació.
Per contra, quan la destrucció d'una àrea del miocardi és total i irreversible, és impossible preveure la recuperació de la funció d'aquesta àrea del miocardi danyada.
Gràcies a determinades tècniques i més concretament a:
- L'ecografia d'estrès.
- Tècniques utilitzant isòtops, tal com :
- Gammagrafia de miocardi.
- Ressonància magnètica mitjançant un agent de contrast.
- Tomografia per emissió de positrons o PET, és possible destacar dins d'un territori haver perdut una determinada funció (acinèsia), una possibilitat de nova viabilitat, o si preferim un quasi retorn a la normalitat.
Anatomia
els símptomes
els símptomes
Els símptomes de l'infart de miocardi són:
- Generalment es produeix després d'un període de temps durant el qual el subjecte pateix angina de pit, és a dir a hangar, OMSo respon al dolor situat darrere de l'estèrnum caracteritzat per:
- Sensació d'estrenyiment, esgarrifança o ardor al pit.
- Radiació dolorosa al canell esquerre i la mandíbula.
- La desaparició d'aquests dolors ja sigui espontàniament o després de prendre trinitrina (medicament per dilatar les coronàries, que és un coronarodilatador).
- L'infart correspon a un dolor que dura més de mitja hora, o diverses hores, acompanyat d'una radiació dolorosa en els dos braços, les mandíbules, l'esquena, que no cedeix a la trinitrina i que es produeix fins i tot sense esforç.
-
Simplement pot ser:
- Erucs repetits.
- Singlot.
- Sensació d'indigestió.
- De vegades mals de cap.
- De les agitacions.
- Hemiplegia. Només cal dir que el diagnòstic d'infart de miocardi sense el benefici de les exploracions paraclíniques no sempre és fàcil.
- Més clàssicament, el pacient es queixa d'a dificultat per respirar, i una forma determinada deastenia (fatiga més o menys important, en tot cas inusual). El dolor descrit com a precordial o retroesternal (el pacient prem el puny tancat sobre el tòrax per descriure el seu dolor), sovint s'acompanya d'ansietat, suors freds, vòmits o nàusees i, de vegades, agitació. Generalment es produeixen sense que hi hagi antecedents cardiovasculars coneguts. El dolor causat per un atac de cor no és gaire diferent del de l'angina. No obstant això, la seva durada és més llarga ja que la majoria de vegades supera la mitja hora. D'altra banda, un fet important d'aquest dolor és la seva aparició en repòs, o després de l'exercici, més sovint al matí, o després d'un àpat abundant.
Fisiopatologia
La necrosi (mort) secundària a la manca d'oxigenació de les cèl·lules que componen el miocardi provoca l'alliberament d' enzims a la sang que, al seu torn, destrueixen els teixits propers a la lesió.
Alguns pacients presenten la síndrome de Shillingford , caracteritzada per una disminució de la freqüència cardíaca, o bradicàrdia, originada al sistema nerviós autònom: es tracta de la bradicàrdia vagal . És transitòria i de vegades es produeix a l'inici d'un infart de miocardi. Sembla que té un origen reflex, a causa d'una disminució o fins i tot una absència completa d'oxigenació al miocardi ( anòxia ).
Un altre tipus d'infart de miocardi és la isquèmia miocardíaca silenciosa (ISM). Aquesta afecció es caracteritza per isquèmia del múscul cardíac (flux sanguini reduït al miocardi) a través de l'observació d'una inversió transitòria de l'ona T durant un electrocardiograma (ECG). Aquesta afecció es produeix independentment de l'angina de pit i s'observa quan un individu se sotmet a una prova d'esforç o durant un monitoratge ECG a llarg termini, com ara el monitoratge Holter . Es produeix en pacients amb malaltia coronària que poden haver patit o no un infart de miocardi. Cal tenir en compte que aquests pacients no sempre experimenten dolor semblant a l'angina de pit. En alguns pacients, l'ECG no mostra anomalies ni símptomes. Només les mesures repetides dels enzims cardíacs (vegeu anàlisis de sang) permeten un diagnòstic definitiu. Aquest mecanisme és específic de persones majors de 75 anys. Després d'aquesta edat, el dolor que normalment es localitza al pit només està present en aproximadament el 35% dels pacients. Això planteja la qüestió de la intervenció ràpida i els retards diagnòstics, que de vegades fan que les mesures terapèutiques d'emergència, com la reperfusió precoç, siguin ineficaces . Les formes indolores representen aproximadament el 25% dels infarts de miocardi. En aquest tipus, els pacients no presenten símptomes: això s'anomena infart de miocardi silenciós . En la gent gran, per exemple, s'observa una simple sensació de malestar temporal. De vegades, hi ha altres símptomes, com ara:
- Una baixada de la pressió arterial.
- Dificultat per respirar (dispnea).
- Suant.
- Una acceleració.
- Un trastorn del ritme cardíac.
Aquest tipus d'infart també es pot manifestar per:
- Un empitjorament violent de la insuficiència cardíaca.
- Una lesió valvular.
- Edema pulmonar (per als especialistes presència de estels bullosos).
Epidemiologia
L'infart de miocardi, també conegut com a necrosi isquèmica , afecta aproximadament entre 180.000 i 200.000 persones a l'any a França i més de 2,8 milions als Estats Units.
Aquesta condició afecta més sovint els homes que les dones, i generalment després dels 60 anys.
La taxa de mortalitat és aproximadament del 5 al 8%.
Examen mèdic
Examen físic
L'infart de miocardi s'acompanya de:
- Elevació de la pressió sanguínea o una diferència entre les dues xifres de la baixa tensió (baix diferencial).
- De suors.
- De nàusea ou vòmits.
- D'eructes (rucs).
- D'agitacions.
- Des d'a acceleració freqüència cardíaca.
- De dolor epigàstric (a nivell de l'estómac).
- De singlot.
- De síncope.
- Hemiplegia (paràlisi de la meitat del cos).
- D'ictus per escriure embòlia.
Quan ausculta el cor, el metge nota:
- El pacient no presenta hipertèrmia (temperatura), almenys durant les primeres hores.
- Posteriorment, és probable que la temperatura arribi als 38,5 °C durant dos o tres dies.
- La pressió arterial, que s'ha de mesurar als dos braços, sovint és normal o fins i tot baixa.
- En alguns pacients, augmenta, principalment durant les fases doloroses.
- L'auscultació cardíaca mostra amb força freqüència taquicàrdia (acceleració de la freqüència cardíaca).
- Per a especialistes:
- Els sorolls cardíacs, i sobretot el primer so que s'escolta al pic, solen ser de baixa intensitat.
- Escoltem un galop protodiastòlic o protosistòlic.
- Un murmuri d'insuficiència mitral.
- Una fricció pericàrdica tres dies després de l'inici de l'episodi de la malaltia.
Labo
La mesura dels enzims (elements alliberats a la sang) mostra:
- Els troponines sèrum, són proteïnes lligades a les miofibril·les del cor. La troponina I (normal és de 0,4 mcg per litre o nanogram per mil·lilitre) augmenta en les tres a vuit hores posteriors a l'infart. Aconsegueix el màxim al voltant de les 14 hores i es normalitza en uns deu dies. Aquesta és la prova més sensible i la més específica per a la necrosi del miocardi que l'assaig de CPK cardíac. L'augment significatiu de les troponines I i T indica la presència d'una lesió miocàrdica aguda, mentre que els valors normals, sis hores després de l'aparició del dolor precordial, indiquen un pronòstic favorable, llevat que l'electrocardiograma reveli un desplaçament persistent del segment ST. El test de troponina és especialment útil en el diagnòstic diferencial deangina inestable, que es caracteritza per una troponina normal, i amb desplaçament del segment ST on augmenta la troponina, així com en el diagnòstic d'infart de miocardi perioperatori.
- La mioglobinèmia (la dosificació de la qual es realitza mitjançant una tècnica immunològica), permet confirmar urgentment el diagnòstic. L'augment d'aquest enzim és significatiu de dues a tres hores després de l'aparició del dolor, després torna a la normalitat aproximadament 1 dia després.
- Els KPC (creatina fosfocinasa), només s'incrementen a partir de la sisena hora, màxim un dia i mig després de l'infart, i després disminueixen de nou al quart dia.
- Els SGOT (transaminases oxalacètics glutàmics) augmenten més tard al voltant de la desena hora, després es normalitzen al quart dia.
- Els LDH (Làctica deshidrogenasa) augmenta més tard i torna a la normalitat en uns deu dies aproximadament.
Examen addicional
L'angiografia coronària és una exploració essencial que confirma el diagnòstic i permet detectar qualsevol complicació. Aquesta exploració radiològica visualitza les artèries coronàries i proporciona una avaluació precisa del seu estat. Després de l'anestèsia local, s'insereix un petit catèter a l'artèria femoral dreta quan no hi ha nombroses plaques ateroscleròtiques ni un aneurisma (amb la formació d'un sac). Aquest catèter s'avança cap a l'aorta i després es guia fins a l'origen de les artèries coronàries. A continuació, s'injecta a través del catèter un agent de contrast, que conté iode, que és opac als raigs X, que permet visualitzar l'interior de les artèries coronàries.
El radiòleg filma el recorregut del producte, la qual cosa permet una anàlisi molt més precisa de les anomalies i la seva mida. També fa diversos trets des de diferents angles (incidència). L'angiografia coronària permet prendre una decisió sobre una possible intervenció, l'objectiu de la qual és el desbloqueig quirúrgic de l'artèria obstruïda. També té l'avantatge de permetre una valoració de les lesions, i més particularment del seu nombre. Aquest examen requereix hospitalització durant aproximadament 48 hores, però només dura mitja hora, de vegades més. Els efectes secundaris són una al·lèrgia als productes i possiblement un hematoma.
Un infart de miocardi es diagnostica mitjançant un ECG ( electrocardiograma ), que mostra un patró característic que indica la cessació de l'oxigenació al múscul cardíac. Permet als metges determinar la ubicació i l'extensió de la necrosi , observar alteracions del ritme i controlar la progressió de la malaltia.
De vegades, l'ECG no mostra canvis importants en el traçat, per tant, el diagnòstic es farà mitjançant altres exàmens:
- Ecografia cardíaca transtoràcica.
- Angiografia coronària.
Causar
Causar
Les causes de l'infart de miocardi són (llista no exhaustiva):
- L'existència d'a placa ateroscleròtica (dipòsits de colesterol) corresponents a la lesió de la paret interna de artèries coronàries (artèria que irriga el miocardi). Aquest mecanisme està a l'origen d'a trombosi. De vegades, la pròpia placa ateroscleròtica no té cap paper, i l'infart de miocardi és secundari a lahemorràgia que es produeix per sota de la paret més interna que forma l'artèria coronària: elíntima.
- Espasme d'una coronària que es produeix durant un període prolongat.
- L'hipertensió arterial (tensió arterial massa alta).
- La Estil de vida sedentari.
- Le de fumar important.
- L'hipercolesterolèmia (nivell de colesterol superior a 2,40 grams a la sang).
- Le diabetis (nivell alt de sucre en sang).
- Estrès.
- Le treball excessiu.
- Malalties que afecten la petita circulació coronària
- Interpretació errònia d'una angiografia coronària
- Més rarament, pot ser:
- Des d'a embòlia (aparició d'un coàgul de sang a causa d'un trastorn de la coagulació) coronària.
- Estenosi (estrenyiment) de l'orifici mitral o aòrtic.
- D'una estenosi secundària a la sífilis, o ateroma.
- Estenosi de les òstias (orificis) de les coronàries.
tractament
tractament
L'infart de miocardi (atac de cor) es tracta inicialment a la unitat de cures intensives de l'hospital amb trombolítics (fàrmacs utilitzats per dissoldre els coàguls de sang), concretament estreptoquinasa , una substància que té com a objectiu destruir el coàgul . Aquest medicament s'ha d'administrar dins de les 6 hores posteriors a l'infart, ja que la seva eficàcia és més gran com més aviat s'administra. Tanmateix, també sembla ser eficaç quan l'infart es tracta més tard.
Els altres medicaments utilitzats són (llista no exhaustiva):
- Anticoagulants comaspirina iheparina.
- Els agents antiagregants plaquetaris.
- Els beta-bloquejadors (medicaments que redueixen la pressió arterial i disminueixen la freqüència cardíaca).
- La trinitrina per injecció intravenosa.
En general, és necessari romandre en una residència d'avis, de vegades durant un llarg període.
En alguns casos, es realitza una intervenció coronària percutània (ICP) . Aquesta tècnica, que s'utilitza només per a estrenyiments localitzats i bloquejos parcials, consisteix a inserir un baló a través de la pell i impulsar-lo a la circulació arterial, arribant a les artèries coronàries. La inflació del baló fa que tant el baló com l'artèria coronària es dilatin. El catèter i el baló es retiren un cop s'ha aconseguit la dilatació coronària.
De vegades, cal la col·locació d'un stent . Es tracta d'un tipus de molla o suport que es col·loca dins de l'artèria coronària, permetent-li recuperar un diàmetre gairebé normal. L'empelt de bypass de l'artèria coronària consisteix a empeltar un segment de vena o artèria, col·locat entre l'aorta i l'artèria coronària situada més enllà del bloqueig.
Evolució
Evolució
L'evolució és generalment favorable a part de les poques complicacions que poden sorgir (llista no exhaustiva):
- Insuficiència cardíaca (falta de funcionament de tot el cor).
- Danys a una vàlvula.
- Alteracions del ritme.
complicacions
Durant l'angioplàstia percutània es poden produir complicacions . Són rares:
- Esquinçament de la paret de l'artèria.
- Hemorràgia.
- Hematoma.
prevenció
La prevenció de l'infart de miocardi es fa per (llista no exhaustiva) per:
- Equilibri a diabetis.
- Eliminació del tabac.
- Reducció de substàncies grasses (principalment colesterol LDL, o colesterol dolent).
- Tenir prou activitat física (caminar aproximadament mitja hora al dia a ritme ràpid).
- Practicar un estil de vida saludable.
- Evitant el estrès.
- Dormir prou.
- Evitar altituds superiors als 1000 m si és possible.
- Tenir un nombre suficient d'hores de son (és desitjable fer una migdiada curta després de dinar).